Внутренняя сторона бланка удостоверения

00000047.png

УДОСТОВЕРЕНИЕ

__________________________________

фамилия

__________________________________

имя

__________________________________

отчество (при наличии)

Приказом Федеральной службы исполнения наказаний

от "__" ________ 20__ г. N _____

награжден(а) медалью

"ЗА ОТЛИЧИЕ В СЛУЖБЕ"

III СТЕПЕНИ