Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Временному порядку

предоставления Федеральной службой

по экологическому, технологическому

и атомному надзору государственной

услуги по организации проведения

аттестации в области промышленной

безопасности, по вопросам безопасности

гидротехнических сооружений,

безопасности в сфере электроэнергетики,

утвержденному приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 6 ноября 2019 г. N 424

(Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в сведения, содержащиеся

в реестре аттестованных лиц

1. Фамилия ________________

Имя ____________________

Отчество _______________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, государство)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства, номер телефона

___________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

6. В соответствии с пунктом 25 Положения об аттестации в области

промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 25 октября 2019 г. N 1365, прошу внести изменения в

сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц в связи с:

___________________________________________________________________________

(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

Приложение:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. Подпись ____________