Приложение N 4. Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии

Приложение N 4

к Типовой форме соглашения (договора)

о предоставлении из федерального бюджета

субсидии некоммерческой организации,

не являющейся государственным

(муниципальным) учреждением,

утвержденной приказом Министерства

финансов Российской Федерации

от 28.07.2017 N 121н

Приложение N ___

к Соглашению

от _______ N ____

ОТЧЕТ <1>

о достижении значений показателей результативности

предоставления Субсидии по состоянию

на ___________ 20__ года

Наименование Получателя ___________________________________________________

Периодичность: ____________________

N п/п	Наименование показателя <2>	Наименование проекта (мероприятия) <3>	Единица измерения по ОКЕИ/Единица измерения		Плановое значение показателя <4>	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
N п/п	Наименование показателя <2>	Наименование проекта (мероприятия) <3>	Наименование	Код	Плановое значение показателя <4>		Процент выполнения плана	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель Получателя ___________ _________ _____________________

(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ _______________ _________

(должность) (ФИО) (телефон)

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<1> В случае если соглашение содержит сведения, составляющие государственную и иную охраняемую в соответствии с федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации тайну, проставляется соответствующий гриф (для "служебного пользования"/"секретно"/"совершенно секретно"/"особой важности") и номер экземпляра.

<2> Наименование показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанного в графе 2 приложения N 3 к настоящей Типовой форме.

<3> Заполняется в случаях, если Правилами предоставления субсидии предусмотрено перечисление Субсидии в разрезе конкретных проектов (мероприятий) и если данные проекты (мероприятия) указаны в пункте 1.1.1 соглашения.

<4> Плановое значение показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать плановому значению показателя, указанного в графе 6 приложения N 3 к настоящей Типовой форме.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления Субсидии Приложение N 5. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является Субсидия (квартальная, годовая)