Приказ Роскомнадзора от 17.06.2019 N 189 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на...

Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на применение франкировальной машины (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

службой по надзору в сфере связи,

информационных технологий и массовых

коммуникаций государственной услуги

по выдаче разрешений на применение

франкировальных машин, утвержденному

приказом Роскомнадзора

от 17.06.2019 N 189

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

о выдаче разрешения на применение франкировальной машины

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

___________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица

в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1. Адрес местонахождения: _________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место

жительства (регистрации) индивидуального

предпринимателя)

3. Почтовый адрес: ________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица

дополнительно указывается КПП), индивидуального

предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя

указывается ОГРНИП)

6. Телефон: _______________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: ____________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины: ________________________

___________________________________________________________________________

10. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

11. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной

машины: ___________________________________________________________________

(непосредственно в территориальном органе Службы либо

по почтовому адресу)

12. Способ направления уведомления об отказе в выдаче разрешения на

применение франкировальной машины: ________________________________________

(по электронной почте либо

по почтовому адресу)

13. Подпись владельца франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью,

с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального

предпринимателя)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного (Форма)