3. Современная система организации медицинской помощи и возможные модели организации обучения детей, нуждающихся в длительном лечении

Основные направления деятельности медицинских организаций и медицинских работников по практической реализации прав граждан в области охраны здоровья регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ). В нем изложены основные правовые, экономические и организационные основы охраны здоровья граждан, их права и обязанности в данной сфере, гарантии их реализации. Согласно Федеральному закону N 323-ФЗ основными позициями охраны здоровья становятся доступность и качество медицинской помощи, а также недопустимость отказа в ней, приоритет охраны здоровья детей и профилактика.

В целях выполнения рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации создана иерархическая система оказания медицинской помощи, по которой медицинские организации или их подразделения в зависимости от основной деятельности и наделенных функций распределены по трем уровням <7>:

--------------------------------

<7> Приказ Росстата от 2 ноября 2018 г. N 658 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья".

Медицинские организации первого уровня - медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого они расположены: первичную медико-санитарную и (или) паллиативную медицинскую помощь, и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, педиатрического и хирургического профиля.

Медицинские организации второго уровня - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).

Медицинские организации третьего уровня - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Существующая трехуровневая система организации оказания медицинской помощи обеспечивает возможность соблюдения порядка оказания и выполнение стандартов медицинской помощи, сохранение преемственности и этапности лечебных мероприятий, дальнейшую разработку схемы маршрутизации пациентов при различных заболеваниях и состояниях.

В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ медицинская помощь детям оказывается в медицинских организациях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника);

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Также отсутствие ребенка в школе по уважительной причине может быть вызвано проведением в отношении него медицинской реабилитации или санаторно-курортного лечения, которое осуществляется медицинскими организациями <8>.

--------------------------------

<8> Статья 40 Федерального закона N 323-ФЗ.

Понимание видов медицинской помощи, которые могут получать дети, необходимо руководителям образовательных организаций для оптимального выбора образовательного маршрута обучающегося, исходящего из возможных очных или заочных коммуникационных связей педагогов с ним при организации обучения с учетом текущего состояния здоровья.

Дети с разной этиологией и характером течения заболевания могут находиться в медицинской организации как короткий (до 21 дня), так и длительный период времени (более 21 дня). В зависимости от тяжести физического состояния ребенка, объема и характера необходимого лечения, а также особенностей образовательных потребностей, лечащим врачом рекомендуется, а специалистами психолого-педагогического профиля медицинской и образовательной организаций принимается решение о возможности организации обучения, осуществляется выбор наиболее подходящего содержания, эффективных форм и условий обучения.

Продолжительность нахождения большинства детей в стационарах первого уровня составляет менее 21 дня. При этом количество школьников, находящихся на длительном лечении, по выборочным данным сложившейся практики, составляет от 1 до 10 детей одновременно. Поэтому целесообразно осуществлять обучение этих детей образовательной организацией по месту жительства ребенка с учетом актуальных психофизических возможностей.

В медицинских стационарах второго уровня, оказывающих медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований, одновременно может проходить длительное лечение от 30 до 100 детей, в стационарах третьего уровня - от 30 до 250 детей и больше.

В стационарах второго и третьего уровней в зависимости от количества детей, находящихся на длительном лечении, целесообразно организовывать обучение по следующим моделям:

- образовательной организацией, осуществляющей свою деятельность на базе медицинской организации;

- образовательной организацией для обучающихся, осваивающих основные общеобразовательные программы и нуждающихся в длительном лечении (в том числе санаторной);

- специализированным структурным образовательным подразделением медицинской организации.

При нахождении на территории одного муниципального образования нескольких медицинских стационаров (независимо от их уровня оказания медицинской помощи) целесообразно организовывать обучение детей, находящихся на длительном лечении, образовательной организацией для обучающихся, осваивающих основные общеобразовательные программы и нуждающихся в длительном лечении (в том числе санаторной).

За ребенком и его родителями (законными представителями) сохраняется право выбора организации, осуществляющей образовательную деятельность.

В медицинских стационарах вместе с детьми, находящимися на длительном лечении, могут находиться дети, которые проходят лечение менее 21 дня. Ранее Минобрнауки России в своем письме <9> указывало на возможность организации обучения в случае нахождения ребенка в медицинском стационаре менее 21 дня.

--------------------------------

<9> Письмо Министерства образования и науки Российской Федерации от 27 мая 2016 г. N ВК-1179/07 "О дополнительных разъяснениях".

Обучение ребенка, находящегося на лечении в медицинском стационаре кратковременно (менее 21 дня), осуществляется образовательной организацией по месту жительства, обучающимся которой он является.

Если краткосрочное лечение ребенка в медицинском стационаре является одним из периодов в продолжительном лечении ребенка в различных медицинских организациях, осуществляющих лечение, реабилитацию и санаторно-курортное лечение, или на дому, то организация его обучения может осуществляться по одной из обозначенных выше моделей организации обучения детей, находящихся на длительном лечении, с учетом преемственности и взаимодействия образовательных организаций, участвующих в организации обучения такого ребенка.

При выборе модели организации образовательного процесса для обучающихся, нуждающихся в длительном лечении, необходимо учитывать актуальное состояние здоровья ребенка, фактические условия, в которых ребенок получает лечение, и форму его организации (амбулаторно, в дневном или круглосуточном стационаре, в санатории).

Основанием для организации обучения ребенка, находящегося на длительном лечении на дому или в стационаре, является заключение медицинской организации о проведении лечения или медицинской реабилитации продолжительностью более 21 дня (включая дневной стационар) и письменное заявление родителей (законных представителей) на имя руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность.

Заключение медицинской организации оформляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписывается врачами-специалистами, участвующими в вынесении медицинского заключения, руководителем медицинской организации, заверяется личными печатями врачей-специалистов и печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации. В случае вынесения медицинского заключения врачебной комиссией медицинской организации заключение также подписывается членами и руководителем врачебной комиссии.

Руководителям организаций, осуществляющих образовательную деятельность, рекомендуется оформить в письменной форме информационное согласие родителей (законных представителей) обучающегося или подростка-пациента старше 15 лет:

- о сообщении сведений об основных характеристиках заболевания ребенка и побочных явлениях при лечении, которые необходимо учитывать педагогическим работникам в процессе обучения;

- о сообщении сведений об особенностях эмоционального и других состояний ребенка, которые необходимо учитывать в процессе обучения;

- о составе и характере сведений о состоянии здоровья ребенка, месте нахождения на лечении, форме передачи, случаях, при которых допустимо их сообщение третьим лицам (одноклассникам, родительскому комитету класса и др.) с целью социальной поддержки ребенка в период длительного лечения.

Специалисты должны уважительно относиться к позиции самого ребенка и его родителей (законных представителей) при отказе сообщать (передавать) кому-либо любую информацию о заболевании и месте нахождения ребенка на лечении.

Вся информация о состоянии здоровья ребенка, находящегося на длительном лечении, полученная должностными лицами образовательной организации, педагогическими или иными работниками образовательной организации от родителей (законных представителей) обучающихся, других официальных лиц защищена законодательством Российской Федерации и не может передаваться, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, или по письменному согласию пациента, находящегося на длительном лечении (ребенка старше 15 лет), или его родителей (законных представителей).

Право на сохранение медицинской тайны закреплено в Конституции Российской Федерации, а также регулируется Уголовным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом N 323-ФЗ.

Нарушение прав пациента в части соблюдения медицинской тайны любыми лицами, получившими доступ к ней, влечет за собой дисциплинарную, гражданскую, административную и уголовную ответственность.

Информация о заболевании и состоянии здоровья ребенка, которой делится родитель или сам ребенок с педагогами, не может быть использована в каких-либо иных случаях, кроме как для правильного понимания особенностей обучения и поддержки ученика в период его длительного лечения. Рекомендуется отразить данные позиции в дополнительных соглашениях к трудовым договорам с работниками образовательных организаций, которые имеют доступ к медицинской информации об обучающихся.

Соблюдение правил конфиденциальности медицинской информации о ребенке, находящемся на длительном лечении, не только препятствует нарушению требований законодательства Российской Федерации, но и способствует установлению доверительных отношений между ребенком, его родителями (законными представителями) и образовательной организацией.

Организация обучения детей в условиях медицинского стационара основывается на заключении договора между медицинской и образовательной организациями в соответствии с Федеральным законом N 273-ФЗ <10> о сетевой форме реализации образовательных программ. Построение индивидуального учебного плана для ребенка, нуждающегося в длительном лечении, осуществляется образовательной организацией при непосредственном участии медицинской организации и медицинских работников, то есть на основе сетевого взаимодействия.

--------------------------------

<10> Статья 15 Федерального закона N 273-ФЗ.

Сетевая форма реализации образовательной программы обеспечивает освоение обучающимся образовательной программы с использованием ресурсов нескольких организаций, необходимых для осуществления обучения, и иных видов учебной деятельности, предусмотренных образовательной программой.

При составлении образовательной программы, реализуемой в сетевой форме для обучающихся, нуждающихся в длительном лечении в условиях медицинского стационара, объединяются ресурсы медицинской организации (помещения для осуществления образовательной деятельности, рекомендации врачей по содержанию и объему учебной нагрузки, корректировке образовательной программы с учетом текущего состояния здоровья обучающегося и др.) и ресурсы образовательной организации (педагогические кадры, рабочие учебные программы, средства обучения, дидактические материалы, электронные образовательные ресурсы и др.).

Сетевая форма применяется образовательной организацией для обеспечения необходимого уровня подготовки обучающегося и реализации образовательной программы в полном объеме с учетом особенностей его психофизического развития, индивидуальных возможностей и состояния здоровья.

Для обеспечения прав ребенка на получение образования в условиях длительного лечения и нахождения в медицинском стационаре, находящемся вне места его жительства, в случае, когда он продолжает оставаться обучающимся образовательной организации по месту жительства, а в медицинском стационаре образовательную деятельность осуществляет иная образовательная организация, возможно также заключение между указанными образовательными организациями договора о сетевой форме реализации образовательной программы.

При наличии в семье больного ребенка сиблингов (родных братьев и сестер), а также других детей, находящихся на воспитании в семье на иных законных основаниях (далее - сиблинги), вынужденных находиться вместе с родителями вне места жительства семьи в связи с необходимостью ухода за больным ребенком, находящимся на длительном лечении, следует найти возможность их обучения в образовательной организации, осуществляющей обучение больного ребенка.

В связи с тем, что большая часть усилий родителей длительно болеющих детей направлена на их лечение и уход за ними, нередко сиблингам, воспитывающимся в такой семье, уделяется меньше внимания, что в свою очередь приводит к возникновению конфликтных ситуаций, проявлению с их стороны протестного и девиантного поведения.

В целях нормализации внутрисемейных отношений рекомендуется обучение длительно болеющего ребенка и сиблингов, находящихся вместе с семьей вне места жительства, в одной организации, осуществляющей образовательную деятельность.

Вместе с тем проведение совместных занятий для детей, находящихся на длительном лечении, и сиблингов должно осуществляться по согласованию с лечащим врачом.