Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ

ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД

ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ

С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до

18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих

квадратах):

┌─┐ ┌─┐

│ │ родителем, │ │ усыновителем,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ опекуном, │ │ попечителем,

└─┘ └─┘

2. Представитель

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

3. Прошу:

а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в

соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г.

N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за

детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента

Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) в отношении:

___________________________________________________________________________

(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида

в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы,

за которым осуществляется уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,

в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы;

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода

за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в

целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы

пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной

выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I

группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно

отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до

18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,

оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с

детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую

социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду

с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с

подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения

своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об изменении места жительства неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте

до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего

дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ _______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ _______________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.