Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Рособрнадзора от 29.07.2019 N 1109 (ред. от 20.05.2020) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной...

Приложение N 10. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (Форма)

Приложение N 10

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

образования и науки по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

образовательной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере образования и науки

от 29.07.2019 N 1109

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ____________

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__" __________ 20__ г. N _____ серия ____________________,

номер бланка ______________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности)

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с _________________________________________________________________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности

и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии

на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения

(приложений) к ней (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной

деятельности ______________________________________________________________

Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме

электронного документа: да/нет ____________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

________________________ _______________________ ________________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)

лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя лицензиата

действовать от имени действовать от имени или иного лица, имеющего

лицензиата) лицензиата) право действовать

от имени лицензиата)

М.П.

Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности (Форма) Приложение N 11. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (Форма)