Расписка

Повестку на имя ______________________________________________ о явке в

Наименование суда

------------------------------------------- суд на "__" ___________ 20__ г.

в качестве _______________________ получил ________________________ 20__ г.

1. Лично ___________________________________________ (подпись адресата)

2. Для передачи _______________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции ___

3. Повестка не вручена вследствие _____________________________________

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции ___

___________________________________________________________________________