Расписка

о явке в

Повестку на имя -------------------------------------------------------

Наименование суда

________________________________________ суд на "__" ______________ 20__ г.

в качестве _____________________________ получил __________________ 20__ г.

(подпись адресата)

1. Лично -------------------------------------------------

2. Для передачи _______________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

письмоносец ___________________________________________________________

3. Повестка не вручена вследствие _____________________________________

Письмоносец ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Четвертая страница