Приложение N 1. Заявочный лист на участие

Приложение N 1

к правилам вида спорта

"смешанное боевое

единоборство (ММА)"

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ

_________________________________________________________________________

от региональной спортивной федерации

_________________________________________________________________________

Дата и место проведения: "___" ____________ 20__ года.

Фамилия, имя, отчество спортсмена	ФИО тренера	Дата рождения	Спортивное звание, спортивный разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Подпись врача спортивно-физкультурного диспансера, печать








Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись

Руководитель команды (ФИО)

Врач (ФИО)

Судья (ФИО)

ВРАЧ ФИО) ____________ ДОПУЩЕНО ЧЕЛОВЕК _______ (Подпись, печать врача)

_______________________________________________________________________

(Полное наименование региональной спортивной федерации,

аккредитованной по виду спорта "смешанное боевое

единоборство (ММА)")

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной спортивной

федерации (при наличии) _________________

_____(_________________) ______________________

ФИО (юридический адрес, контактный телефон) подпись М.П.

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

___________________________________________________________

_______________________ _______________ (________________)

Руководитель (название должности) подпись М.П ФИО