Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (Форма)

_____________________________________________________

(должность, инициалы и фамилия начальника

_____________________________________________________

уполномоченного подразделения Росгвардии или

_____________________________________________________

подразделения лицензионно-разрешительной работы)

от __________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

_____________________________________________________

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

_____________________________________________________

жительства, место фактического проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения

Прошу Вас выдать мне разрешение на хранение ___________________________

(огнестрельного

___________________________________________________________________________

гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны и патронов к нему

___________________________________________________________________________

(без права ношения)

Телефон (при наличии): ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код

___________________________________________________________________________

подразделения)

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

___________________________________________________________________________

Сведения об оружии ____________________________________________________

(модель, серия, номер, год выпуска и калибр

__________________________________________________________________________,

приобретенного оружия, на которое необходимо оформить разрешение)

приобретенном по лицензии: ________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи лицензии

___________________________________________________________________________

на приобретение оружия и наименование органа, ее выдавшего)

Цель приобретения оружия: _____________________________________________

(самооборона)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________ _______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" ___________ 20__ г.