Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождение в состав ее коллегиального органа управления (Рекомендуемый образец)

Руководителю

Федерального агентства связи

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от __________________________________

(наименование должности)

_____________________________________

(структурное подразделение)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

о разрешении на участие на безвозмездной основе

в управлении некоммерческой организацией в качестве

единоличного исполнительного органа или вхождение

в состав ее коллегиального органа управления

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27

июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской

Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении

некоммерческой организацией _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование некоммерческой организации, адрес, виды

деятельности)

в качестве единоличного исполнительного органа или вхождение в состав

ее коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).

Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в свободное от

службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или

возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных

обязанностей.

___________________ ___________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" _______ 20__ г.

Ознакомлен(а)

___________________________________________________________________________

(мнение руководителя структурного подразделения Россвязи

___________________________________________________________________________

о наличии возможности возникновения конфликта интересов при исполнении

___________________________________________________________________________

должностных обязанностей в случае участия гражданского служащего на

___________________________________________________________________________

безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве

___________________________________________________________________________

единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее

коллегиального органа управления)

___________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

структурного подразделения Россвязи)

_________________ ________________

(подпись) (дата)

Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений _________________

Дата регистрации заявления:

"__" _________ 20__ г.

_______________________________________________ _________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего заявление) (расшифровка подписи)