Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты

и места проведения)

от команды ________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя Всего в настоящей заявке

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации

в области физической Допущено __________ человек

культуры и спорта _______/___________/ (прописью)

М.П. подпись расшифровка

подписи

Подпись руководителя Подпись

региональной спортивной врача _______/___________/

федерации при наличии) _______/___________/ подпись расшифровка

М.П. подпись расшифровка подписи

подписи

Подпись представителя М.П. М.П.

команды _______/___________/ медицинского врача

подпись расшифровка учреждения

подписи