2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТКИН, а также с установленным диагнозом ТКИН, проводить клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой для оценки лимфопении как диагностического критерия заболевания [1, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для пациентов с ТКИН в большинстве случаев характерна глубокая лимфопения менее 1000 кл/мкл, также может отмечаться анемия хронического воспаления различной выраженности (легкой до тяжелой степени тяжести).

- Рекомендуется всем пациентам с ТКИН проводить биохимический анализ крови с обязательным исследованием общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ, глюкозы, амилазы, липазы, холестерина, калия, натрия и кислотно-щелочного состояния (КЩС, pH) для оценки тяжести соматического статуса и степени поражения органов [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам с ТКИН проведение микробиологического и вирусологического исследований различных сред организма для выявления сопутствующей патологии [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Серологические исследования у пациентов с ТКИН не информативны и не должны применяться. Вирусологический статус пациента характеризуется количественным определением вирусов CMV, EBV, HHV6 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и ликворе, в бронхо-альвеолярном лаваже к вышеуказанным дополнительно вирусы респираторной группы (РС-вирус, аденовирус, метапневмовирус, коронавирус, вирус парагриппа), в кале и биопсийном материале слизистой ЖКТ - норовирус, аденовирус, ротавирус, астровирус, а также CMV, EBV, HHV6. Необходимо помнить, что отсутствие виремии не является свидетельством негативного вирусологического статуса, необходимо исследование соответствующих сред при поражении тех или иных органов пораженных (вплоть до проведения биопсии).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТКИН, а также с подтвержденным диагнозом ТКИН выполнять исследование концентрации основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) для оптимального мониторинга претрансфузионного уровня IgG, а также выявления дисгаммаглобулинемии за счет повышения IgM по отношению к низким IgA и IgG [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в большинстве случаев у пациентов с ТКИН с первых месяцев жизни выявляется гипогаммаглобулинемия. Однако, учитывая низкие возрастные нормы у детей первого года жизни, оценка уровня иммуноглобулинов нередко является малоинформативной в постановке диагноза ТКИН. Не стоит забывать также, что нормальные уровни IgG в первые месяцы жизни обусловлены персистенцией материнского иммуноглобулина, полученного трансплацентарно, и могут иметь место у младенцев с ТКИН. Даже при нормальной концентрации иммуноглобулинов при ТКИН их специфичность значительно страдает, что можно определить по низкому титру поствакцинальных антител в случае вакцинации ребенка.

- Рекомендуется всем пациентам с ТКИН выполнения иммунофенотипирования основных субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD3-CD16+56+, CD3+CD25+, CD3+HLA -DR+) для верификации диагноза [9, 12, 13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при проведении иммунофенотипирования значительное снижение T-лимфоцитов встречается при всех формах ТКИН (менее 300 кл/мкл или менее 20% от общего количества лимфоцитов), однако число B-лимфоцитов и НК-клеток зависит от генетического дефекта, лежащего в основе ТКИН, и может быть вариабельным.

Также нормальное или близкое к нормальному общее число CD3+T лимфоцитов отмечается при материнском химеризме. Однако, при расширенном иммунофенотипировании эти лимфоциты имеют фенотип клеток памяти CD3+CD4+CD45RO+\CD3+CD8+CD45RO+.

Патогномоничным для X-сцепленной формы ТКИН, обусловленной дефектом общей гамма цепи рецептора ИЛ2 является резкое снижение CD3+CD25+ субпопуляции T-лимфоцитов.

- Рекомендуется для всех пациентов с подозрением на ТКИН, а также при установленном диагнозе ТКИН анализ пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогенами (реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ)) для выявления снижения пролиферативной активности [9, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для всех вариантов ТКИН характерно выраженное снижение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на митогены (менее 10% по сравнению с контролем).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ТКИН определение маркеров нормального формирования T-клеточного рецептора TREC (T-cell excision circles) для выявления глубины T-клеточного дефекта как дополнительного критерия постановки диагноза ТКИН [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: TREC являются критерием эффективности созревания и дифференцировки T-лимфоцитов в тимусе. Концентрация TREC значительно снижена при всех видах ТКИН независимо от генетического дефекта (менее 50 x 10⁵ лейкоцитов).

- Рекомендуется всем пациентам с ТКИН определение материнского химеризма в T-лимфоцитах (CD3+) методом FISH (у пациентов мужского пола) или HLA-типирования (у пациентов как женского, так и мужского пола) для подтверждения\исключения синдрома приживления материнских лимфоцитов (материнской "реакции трансплантат против хозяина") [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: более чем у 40% пациентов с ТКИН развивается персистенция материнских T-лимфоцитов, проникающих в организм пациента трансплацентарно, вызывая развитие синдрома приживления материнских лимфоцитов (материнской РТПХ). Это осложнение влечет за собой тяжелое поражение практически всех органов и систем пациента, в первую очередь кожи, кишечника, печени и требует в лечении интенсивной иммуносупрессивной терапии.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ТКИН проведение молекулярно-генетического исследования соответствующих генов для семейного консультирования [9, 13, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: клинико-лабораторной картины, как правило, достаточно для подтверждения диагноза ТКИН. В связи с необходимостью немедленной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при ТКИН, генетическое подтверждение диагноза не требуется для ее проведения этого вида лечения, однако необходимо для последующего семейного консультирования. Выявление мутаций причинных генов проводится с помощью полимеразной цепной реакции и последующего секвенирования полученных продуктов или с применением методов секвенирования нового поколения (NGS), с последующим подтверждением дефекта методом ПЦР. В настоящее время используют таргетные панели, включающие в себя основные описанные гены, ответственные за развитие ПИДС (от 250 по 400 в зависимости от лаборатории), а также полное экзомное секвенирование. По методу Сэнгера проводят стартовое исследование гена IL2RG у лиц мужского пола с иммунофенотипом ТКИН (T-B+NK-), при нормальной его последовательности, женском поле пациента и/или другом иммунофенотипе ТКИН и частоты встречаемости дефекта применяются панели NGS или полное экзомное секвенирование. При наличии подозрительных фенотипических симптомов необходимо исключать делецию короткого плеча 22 хромосомы (синдром Ди Георга) методом FISH.

- Рекомендуется всем пациентам с ТКИН выполнение HLA-типирования по двум классам с высоким разрешением для проведения трансплантации гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: так как скорейшее проведение ТГСК при ТКИН является единственным условием сохранения жизни этим пациентам, HLA-типирование с сиблингами, родителями, или типирование для поиска неродственного донора (при отсутствии сиблингов или наличие медицинских противопоказаний к донорству у родителей) должно проводиться сразу после постановки диагноза ТКИН.