Приложение 4. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ПО НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

Приложение 4

См. данную форму в MS-Excel.

В __________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ

ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

ПО НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

________________________________________ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(полное наименование организации <*>) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

(юридический адрес организации <**>)

просит предоставить право в соответствии с Постановлением

Правительства Российской Федерации от 08.06.2001 N 458 на

реструктуризацию задолженности по начисленным пеням и штрафам по

состоянию на 01.__.2001 и предоставить право равномерной уплаты

задолженности в течение ___ лет:

(тыс. руб.)

┌───────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────┐

│ Наименование фонда │ Сумма │ Сумма │

│ │задолженности │ штрафов │

│ │по начисленным│ │

│ │ пеням │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┤

│Пенсионный фонд Российской Федерации │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┤

│Федеральный фонд обязательного│ │ │

│медицинского страхования │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┤

│Территориальные фонды обязательного│ │ │

│медицинского страхования │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┤

│Фонд занятости │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────────────┼─────────┤

│Общая задолженность по пеням и штрафам:│ │ │

└───────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────┘

Примечание. Сумма задолженности по начисленным пеням увеличивается на сумму пени, начисленную за время рассмотрения налоговым органом заявления о предоставлении права на реструктуризацию.

Условия предоставления права на реструктуризацию задолженности по начисленным пеням и штрафам, установленные п. 3 Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.06.2001 N 458, выполнены.

Руководитель организации ___________ / __________ / ______________

Подпись Ф.И.О. Дата

М.П.

Дата поступления заявления __.__.2001 _________ /________________/

(отметка налогового органа) Подпись Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.

<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.