Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение. Заявление о выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

и выплате единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности,

в случае невозможности его выплаты

страхователем, утвержденному приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 08.04.2019 N 157

См. данную форму в формате PDF, доступную для заполнения в программе Adobe Reader (программа размещена на сайте www.adobe.com).

Форма

Записи выполняются на русском

языке печатными буквами.

Записи не должны заходить за пределы

границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О <1>. заявителя/представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление

о выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет

в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности, путем перечисления (нужное

отметить):

в кредитную организацию, 00000001.wmz почтовым переводом, 00000002.wmz

в иную организацию 00000003.wmz

Наименование банка

Счет N

БИК

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при

наличии)

Сведения о получателе пособия:

(Ф.И.О <1>.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя

(Ф.И.О <1>.)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.