Приложение N 5. Наградной лист к ведомственному знаку отличия Министерства Российской Федерации по делам Северного Кавказа "За заслуги в развитии Северного Кавказа" (Рекомендуемый образец)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

к ведомственному знаку отличия Министерства Российской Федерации

по делам Северного Кавказа "За заслуги в развитии

Северного Кавказа"

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество (при наличии) _______________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность

___________________________________________________________________________

(полное наименование)

3. Пол ______________ 4. Дата рождения ____________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации,

год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Квалификация ___________________________________________________________

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами

награжден(а), даты награждения ____________________________________________

10. Стаж работы (службы) общий ____________________________________________

11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе) ____________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению знаком отличия ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________________________ ______________

(наименование организации, должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.