I. Общие сведения об объекте (территории)

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты органа

(организации), являющегося правообладателем объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(адрес объекта (территории), телефон, факс, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(основной вид деятельности органа (организации)

___________________________________________________________________________

(категория опасности объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(общая площадь объекта (кв. метров), протяженность периметра (метров)

___________________________________________________________________________

(номер свидетельства о государственной регистрации права на пользование

земельным участком и свидетельства о праве пользования объектом

недвижимости, дата их выдачи)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. должностного лица, осуществляющего непосредственное руководство

деятельностью работников на объекте (территории), служебный и мобильный

телефоны, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. руководителя органа (организации), являющегося правообладателем

объекта (территории), служебный и мобильный телефоны, адрес электронной

почты)