6.1.3.2. Ведение пациентов, получающих ритуксимаб

- Рекомендуется проведение лечения в специализированном лечебном учреждении с наличием лабораторных и диагностических подразделений для своевременной диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне терапии ритуксимабом, а также отделения реанимации и интенсивной терапии [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

- Рекомендуется назначение ко-тримоксазола + триметоприм^{Ж, ВК} перорально в дозе 5 мг/кг/сутки при назначении ритуксимаба [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: назначение ко-тримоксазола + триметоприм^{Ж, ВК} рекомендуется на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после их отмены с целью профилактики пневмоцистной инфекции.

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта; прием ГК перорально продолжить. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется назначение внутривенно: ко-тримоксазола + триметоприм 15 мг/кг/сутки (по триметоприму), кларитромицина^{Ж, ВК} 15 мг/кг/сутки и цефтриаксона^Ж 50 - 100 мг/кг/сутки при развитии интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований) в случае катаральных явлений, лихорадки и "подкашливания" [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта; прием ГК перорально продолжить. Проведение компьютерной томографии легких для исключения интерстициальной пневмонии; серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна-Барр; исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна-Барр; рекомендуется продолжить лечение ко-тримоксазолом + триметоприм и кларитромицином в течение 14 - 21 дня, цефтриаксоном - 14 дней. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков острой оппортунистической инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется назначение ацикловира^{Ж, ВК} 5 - 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов, или ганцикловира^{Ж, ВК} (с 12 лет) 5 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином^{Ж, ВК}, содержащим IgG 0,2 - 0,5 г/кг/курс при активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейна-Барр вирусной инфекции [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта до полного выздоровления ребенка; прием ГК перорально продолжить. Проводить лечение противовирусными препаратами в течение 14 - 21 дня. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

- Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgA, IgG, IgM 2 - 8 мл/кг случае снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта; прием ГК перорально продолжить. Если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови.

- Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgG 2 - 8 мл/кг в случае снижения сывороточного уровня иммуноглобулина G (IgG) [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта; прием ГК перорально продолжить. Если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется после восстановления уровня иммуноглобулина G сыворотки крови.

- Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим)^Ж 5 - 10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5 x 10⁹/л [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта; прием ГК перорально продолжить. Лечение филграстимом проводить 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессатами рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

- Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим)^Ж 5 - 10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта; прием ГК перорально продолжить. Лечение филграстимом проводить 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином, содержащим IgA, M и G, 5 мл/кг при развитии сепсиса (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/прием иммунодепрессанта на весь период лечения антибиотиками; прием ГК перорально продолжить. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения) при инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инфузию ритуксимаба и инъекцию/прием иммунодепрессанта на весь период лечения антибиотиками; прием ГК перорально продолжить. Наблюдение хирурга; проведение местной терапии (назначения хирурга). Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов и уроспетиков (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) при развитии инфекции мочевыводящих путей [2, 3].

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инфузию ритуксимаба и инъекцию/прием иммунодепрессанта на весь период лечения антибиотиками; прием ГК перорально продолжить. Проведение консультации уролога. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.