Таблица 2

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств (рублей)
1	2	3
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода, всего, в том числе:	01
в медицинских организациях	01.1
Сформировано средств в нормированном страховом запасе территориального фонда обязательного медицинского страхования	02
Направлено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации	03
Поступило средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации	04
Использовано средств нормированного страхового запаса медицинскими организациями на оплату труда, всего, в том числе:	05
врачей	05.1
среднего медицинского персонала	05.2
Возвращено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего, в том числе:	06
использованных не по целевому назначению	06.1
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода, всего, в том числе:	07
в медицинских организациях	07.1

Руководитель _______________ М.П. ___________________________

(подпись) (при наличии) (расшифровка подписи)

"__" ________________ 20__ г.

(дата составления)

Исполнитель _______________ ___________ _________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Таблица 1 Приложение N 2. Порядок ведения формы отчетности об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала