6.1 Беременность и РА

Поскольку течение РА на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных РА должна быть планируемой.

Наступление беременности рекомендуется в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности заболевания, продолжающейся не менее 3 - 6 месяцев до предполагаемой даты зачатия при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого внутреннего органа или системы и на фоне минимальной лекарственной нагрузки.

Лекарственная терапия у больных с РА до и во время беременности:

- Рекомендуется непостоянный прием парацетамола с целью уменьшения болей в суставах в течение гестации из-за небольшого повышения риска бронхоспазма и астмы у детей при длительном лечении [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

- Не рекомендуется регулярное использование парацетамола в течение 8 - 14 нед. беременности из-за отдельных сообщений риска крипторхизма у детей [53].

Уровень достоверности доказательств - III, уровень убедительности рекомендаций - C.

- Рекомендуется временно отменить перед зачатием НПВП у больных с проблемами фертильности (уровень доказательности D), так как неселективные и селективные НПВП могут блокировать или подавлять овуляцию (уровень доказательности A) [53].

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

Комментарии: Неселективные НПВП в I триместре беременности использовать с осторожностью.

- Не рекомендуется прием селективных НПВП при беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Не рекомендуется прием всех НПВП с 32-й недели беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Рекомендуется прекращение лечения ацетилсалициловой кислотой за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии; нет консенсуса о времени прекращения приема низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе < 100 мг/сут перед родами [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Рекомендуется при необходимости контроля активности заболевания применять ГК в течение всей беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

Комментарии: ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и средних дозах (5 - 20 мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление врожденных аномалий у плода.

Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде.

Прием высоких/умеренных доз ГК ассоциируется с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря.

- Рекомендуются стрессовые дозы ГК при родах у пациенток, длительно получающих терапию ГК [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Рекомендуется прием гидроксихлорохина у фертильных женщин с РА, планирующих беременность, при необходимости проведения у них терапии. Терапия может быть продолжена в течение всей беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

- Не рекомендуется прием метотрексата при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

- Рекомендуется отменить метотрексат за 3 месяца до зачатия [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Рекомендуется принимать фолиевую кислоту (5 мг/сут) до и во время беременности женщинам, получающим лечение метотрексатом в низкой дозе (20 мг/нед), в течение 3 мес до зачатия [53].

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

- Рекомендуется немедленно отменить метотрексат в случае беременности, наступившей на фоне терапии низкими дозами препарата, продолжив прием фолиевой кислоты (5 мг/сут), и оценить риск для плода [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

- Рекомендуется прием сульфасалазина (в сочетании с фолиевой кислотой по 5 мг/сут) в течение всей беременности у фертильных женщин, планирующих беременность, при необходимости проведения у них терапии [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

Комментарии: Для предупреждения нейтропении у новорожденного материнская доза сульфасалазина должна быть не более 2 г/сут.

- Не рекомендуется прием лефлуномида при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста под прикрытием безопасной контрацепции [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

- Рекомендуется отменить лефлуномид при планировании беременности. Учитывая длительную (до 2 лет) циркуляцию активных метаболитов лефлуномида, для усиления его выведения проводят процедуру отмывания холестирамином с последующим назначением альтернативного лекарственного средства, совместимого с беременностью [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B

- Рекомендуется немедленно отменить лефлуномид, если зачатие произошло на фоне терапии ЛЕФ, и назначить холестирамин [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

Комментарии: После процедуры отмывания повышение врожденной патологии у младенцев не отмечено.

- Рекомендуется продолжить лечение этанерцептом или адалимумабом до конца II триместра беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

Комментарии. Если в связи с высокой активностью заболевания матери терапия этанерцептом или адалимумабом продолжалась и позднее указанных сроков беременности, то вакцинация ребенка живыми вакцинами должна быть отсрочена до его 7-месячного возраста.

- Рекомендуется терапия цертолизумаба пегол в течение всей беременности, поскольку данный препарат обладает наименьшей плацентарной передачей по сравнению с другими ингибиторами ФНО-а [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B

- Рекомендуется терапия голимумабом в I триместре беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

- Рекомендуется отменить ритуксимаб за 6 месяцев до зачатия [53].

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B.

- Рекомендуется отменить тоцилизумаб за 3 месяца до зачатия [53].

Уровень достоверности доказательств - III, уровень убедительности рекомендаций - C.

- Рекомендуется отменить абатацепт за 3 месяца до беременности [53].

Уровень достоверности доказательств - III, уровень убедительности рекомендаций - C

Рекомендации, касающиеся терапии при планировании и во время беременности, также в период лактации, суммированы в приложении Г15.