Приложение N 13. Акт врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения (рекомендуемый образец)

АКТ

врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские

противопоказания для санаторно-курортного лечения

1. Наименование санатория _________________________________________________

2. Пациент _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),

дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке N _________________________________,

выданной _________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации системы МВД России,

выдавшей путевку)

на срок с "__" _________________ 20__ г. по "__" __________________ 20__ г.

с санаторно-курортной картой от "__" ____________________ 20__ г., выданной

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пациент проживает по адресу: ___________________________________________

Заключение комиссии

5. Врачебная комиссия в составе: __________________________________________

__________________________________________________________________________,

обследовав пациента ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии)

установила, что он (она) страдает

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

6. Врачебная комиссия считает, что пациенту _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество -

при наличии)

пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:

а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского персонала

(без сопровождения медицинского персонала)

(нужное подчеркнуть);

б) переводу ______________________________________________________________;

(указать наименование и адрес медицинской организации,

в которую переводится пациент)

в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения

___________________________________________________________________________

(указать характер режима)

7. Комиссия считает, что причиной поступления пациента, имеющего

медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:

а) неправильное медицинское заключение по месту медицинского отбора;

б) путевка выдана не в соответствии с профилем санатория

(нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 20__ г.

Председатель врачебной комиссии: ___________ ___________________________

(подпись) (фамилия и инициалы имени

и отчества (при наличии)

Члены врачебной комиссии: ___________ ___________________________

(подпись) (фамилия и инициалы имени

и отчества (при наличии)

8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.

Пациент:

а) досрочно выписан из санатория в сопровождении медицинского персонала

(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке

(нужное подчеркнуть)

________ койко-дней;

б) переведен в _______________________________________________, использовав

(наименование и адрес медицинской организации,

в которую переведен пациент)

по путевке _______ койко-дней;

в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения ______________

(указать

характер

режима)

Руководитель (начальник) санатория ____________ _________ _________________

(специальное (подпись) (фамилия

звание) и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.