Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение Г

ДНЕВНИК ГОЛОВНОЙ БОЛИ

НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРИНЕСТИ ЗАПОЛНЕННЫЙ ДНЕВНИК

НА ПРИЕМ К СВОЕМУ ВРАЧУ!

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА

Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение.

Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-ой колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно.

Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой 00000003.wmz клетки 00000004.wmz в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она(и) возникла(и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий).

Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы.

1. Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно.

2. Отмечайте "Да" или "Нет" в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было).

3. Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак X).

4. Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась. Если в этот день перед отходом ко сну ГБ еще сохранялась, оставьте клетку не заполненной. Если ГБ утром отсутствовала, укажите время отхода ко сну. Если ГБ утром сохранялась, поставьте X в графе этого дня, а также X в графе Вопроса 3 в следующей колонке. Продолжайте Ваши записи на следующий день обычным образом.

5. У некоторых людей в пределах 1 часа до начала ГБ отмечаются определенные зрительные нарушения. Это могут быть вспышки света, светящиеся зигзагообразные линии, "слепые" пятна или "черные дыры", присутствующие даже при закрывании глаз. Отметьте "Да", если у Вас отмечалось нечто подобное, или "Нет", если такие явления не возникали. Если Вас просто раздражал свет (см. Вопрос 12) и ничего более, отметьте "Нет".

6. Отметьте клетку, соответствующую локализации ГБ (преимущественно с одной стороны головы или с обеих сторон.

7. Хотя существует множество описаний характера ГБ, большинство ГБ являются либо "пульсирующими" (боль усиливается в такт с биением сердца) или "сжимающими" (по типу "обруча" или "каски"). Отметьте ту характеристику, которая в большей степени отражает тип Вашей ГБ.

8. Некоторые виды ГБ усиливаются даже от незначительной физической нагрузки (например, при подъеме по лестнице) или вынуждают человека избегать такой активности. Отметьте "Да", если это относится к Вашей ГБ, и "Нет", если это для Вас не характерно.

9. Интенсивность (сила) ГБ - важная составляющая диагноза. Оцените силу Вашей ГБ, отметив соответствующую клетку, если: "незначительная" ГБ это - ГБ, которая не нарушает выполнение обычных видов деятельности (т.е. Вашу работоспособность и обычную активность), "сильная" - затрудняет, но полностью не препятствует обычным видам деятельности, наконец, "очень сильная" боль - ГБ, которая полностью нарушает Вашу обычную активность. Постарайтесь оценить интенсивность ГБ в течение дня в целом. Например, если боль была незначительной в первой половине дня, а затем стала очень сильной, отметьте клетку "сильная". Если же боль на протяжении почти всего дня была очень интенсивной, отметьте "очень сильная".

10. Отметьте "Нет", если в течение дня у Вас совсем не было тошноты. Если отмечалась легкая тошнота, которая Вас почти не беспокоила, не вызывала отрыжки и позывов на рвоту, отметьте "незначительная", в случае более выраженной тошноты - "заметная".

11. Отметьте "Да" или "Нет". Отрыжка и позыв на рвоту не считается рвотой.

12. Вопрос касается обычного дневного или комнатного света, а не очень яркого света. Отметьте "Да", если обычный свет раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем затемнения комнаты или ношения темных очков. В противном случае отметьте "Нет".

13. Вопрос касается обычного шума, а не очень громких звуков. Отметьте "Да", если шум раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем уединения в тихой комнате. В противном случае отметьте "Нет".

14. Перечислите, пожалуйста, любые причины (факторы) которые, по Вашему мнению, могли вызвать ГБ. Возможно, Вы что-то съели, выпили, сделали (например, пропустили обед, провели бессонную ночь, работали физически) или были др. причины (перемена погоды, стресс, месячные).

15. Перечислите названия любых препаратов (таблетки, свечи, инъекции, назальные спреи), которые Вы принимали от головной или любой другой боли. Для каждого препарата укажите количество принятых доз, а также время приема (часы в 24-часовом формате) каждого из препаратов. Не указывайте препараты, принятые Вами по другим показаниям.

Ф.И.О: _______________________ Дата рождения (д/м/г) _________________

Начало заполнения дневника: __________ Окончание заполнения дневника _______________

Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.

1. Дата (день недели и число месяца)

пнд

------

вт

-------

ср

-----

чет

------

птн

------

сбб

------

вс

------

пнд

------

вт

------

1. Была ли у Вас сегодня ГБ? (Если нет, сразу переходите к вопросу N 15)

Нет

00000005.wmz

00000006.wmz

00000007.wmz

00000008.wmz

00000009.wmz

00000010.wmz

00000011.wmz

00000012.wmz

Да

00000013.wmz

00000014.wmz

00000015.wmz

00000016.wmz

00000017.wmz

00000018.wmz

00000019.wmz

00000020.wmz

1. Если да, когда Вы впервые ее заметили? (ч:мин)

1. Когда Ваша ГБ прекратилась? (ч:мин)

1. В течение часа до начала ГБ отмечали ли Вы зрительные нарушения (вспышки света, линии-зигзаги, слепые пятна, др.)?

Нет

00000021.wmz

00000022.wmz

00000023.wmz

00000024.wmz

00000025.wmz

00000026.wmz

00000027.wmz

00000028.wmz

Да:

00000029.wmz

00000030.wmz

00000031.wmz

00000032.wmz

00000033.wmz

00000034.wmz

00000035.wmz

00000036.wmz

1. Где отмечалась ГБ?

С одной стороны

00000037.wmz

00000038.wmz

00000039.wmz

00000040.wmz

00000041.wmz

00000042.wmz

00000043.wmz

00000044.wmz

С обеих сторон

00000045.wmz

00000046.wmz

00000047.wmz

00000048.wmz

00000049.wmz

00000050.wmz

00000051.wmz

00000052.wmz

1. Характер ГБ

Пульсирующая:

00000053.wmz

00000054.wmz

00000055.wmz

00000056.wmz

00000057.wmz

00000058.wmz

00000059.wmz

00000060.wmz

Сжимающая:

00000061.wmz

00000062.wmz

00000063.wmz

00000064.wmz

00000065.wmz

00000066.wmz

00000067.wmz

00000068.wmz

1. Ухудшалась ли ГБ при физической активности (подъем по лестнице, др.)?

Нет

00000069.wmz

00000070.wmz

00000071.wmz

00000072.wmz

00000073.wmz

00000074.wmz

00000075.wmz

00000076.wmz

Да:

00000077.wmz

00000078.wmz

00000079.wmz

00000080.wmz

00000081.wmz

00000082.wmz

00000083.wmz

00000084.wmz

1. Какова была в целом интенсивность ГБ? (см. инструкции)

Незначительная

00000085.wmz

00000086.wmz

00000087.wmz

00000088.wmz

00000089.wmz

00000090.wmz

00000091.wmz

00000092.wmz

Сильная

00000093.wmz

00000094.wmz

00000095.wmz

00000096.wmz

00000097.wmz

00000098.wmz

00000099.wmz

00000100.wmz

Очень сильная

00000101.wmz

00000102.wmz

00000103.wmz

00000104.wmz

00000105.wmz

00000106.wmz

00000107.wmz

00000108.wmz

1. Была ли у Вас тошнота?

Нет

00000109.wmz

00000110.wmz

00000111.wmz

00000112.wmz

00000113.wmz

00000114.wmz

00000115.wmz

00000116.wmz

Незначительная:

00000117.wmz

00000118.wmz

00000119.wmz

00000120.wmz

00000121.wmz

00000122.wmz

00000123.wmz

00000124.wmz

Заметная:

00000125.wmz

00000126.wmz

00000127.wmz

00000128.wmz

00000129.wmz

00000130.wmz

00000131.wmz

00000132.wmz

1. Была ли у Вас рвота?

Нет

00000133.wmz

00000134.wmz

00000135.wmz

00000136.wmz

00000137.wmz

00000138.wmz

00000139.wmz

00000140.wmz

Да

00000141.wmz

00000142.wmz

00000143.wmz

00000144.wmz

00000145.wmz

00000146.wmz

00000147.wmz

00000148.wmz

1. Вас раздражал свет?

Нет

00000149.wmz

00000150.wmz

00000151.wmz

00000152.wmz

00000153.wmz

00000154.wmz

00000155.wmz

00000156.wmz

Да

00000157.wmz

00000158.wmz

00000159.wmz

00000160.wmz

00000161.wmz

00000162.wmz

00000163.wmz

00000164.wmz

1. Вас раздражал звук?

Нет

00000165.wmz

00000166.wmz

00000167.wmz

00000168.wmz

00000169.wmz

00000170.wmz

00000171.wmz

00000172.wmz

Да

00000173.wmz

00000174.wmz

00000175.wmz

00000176.wmz

00000177.wmz

00000178.wmz

00000179.wmz

00000180.wmz

1. Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей ГБ?

Если Да, уточните

1. Принимали ли Вы сегодня какие-нибудь препараты от ГБ или любой другой боли

Для каждого препарата укажите:

А) название

Б) принятая доза

В) время приема

Пожалуйста, удостоверьтесь, что Вы заполнили все колонки!