Приложение N 3. Опросный лист работника о наличии потенциально вредных и (или) опасных производственных факторов для целей их учета при проведении на его рабочем месте специальной оценки условий труда (Примерная форма)

Утверждено

приказом (распоряжением) руководителя

_______________________________________

2 экз. (наименование медицинской организации)

от "__" ___________ 20__ года

Опросный лист

работника о наличии потенциально вредных и (или) опасных

производственных факторов для целей их учета при проведении

на его рабочем месте специальной оценки условий труда

Комиссия в составе:

- Ф.И.О. - представитель выборного органа первичной организации Профсоюза,

член Комиссии по СОУТ;

- Ф.И.О. - уполномоченный по охране труда Профсоюза;

- Ф.И.О. - специалист по охране труда, член Комиссии по СОУТ;

- Ф.И.О. - руководитель структурного подразделения.

"__" ___________ 20__ года провели опрос работника, осуществляющего

профессиональную деятельность на рабочем месте N _______, в

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения

медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Комиссией зафиксировано, что по мнению работника Ф.И.О. на рабочем

месте существуют следующие вредные и (или) опасные производственные

факторы, и которые предлагает оценить проведением исследований (испытаний)

и (или) измерений:

- химические (наркотические анальгетики и т.д.);

- физические (ионизирующее излучение, электромагнитные поля, освещенность и

т.д.);

- биологический фактор (патогенные микроорганизмы - возбудители инфекций

при контакте с их носителями и заражения воздушно-капельным путем или через

кровь (работа с пациентами, кровью, биологическим материалом и жидкостями,

экскретами человека, статистика выявляемых нозологий);

- тяжесть и напряженность трудового процесса (нагрузка на голосовой

аппарат, при приеме пациента приходится много говорить о его действиях,

многократно повторяющиеся операции, монотонность проведения лечения

пациента, вынужденная поза);

- проч. в соответствии с разделом 1 утвержденных в медицинской организации

инструкций по охране труда и Классификатором опасных и вредных

производственных факторов Методики проведения СОУТ.

Представитель

профсоюзного комитета ____________ ___________________

подпись Ф.И.О

Специалист по охране труда ____________ ___________________

подпись Ф.И.О

Руководитель

структурного подразделения ____________ ___________________

подпись Ф.И.О

Уполномоченный

по охране труда Профсоюза ____________ ___________________

подпись Ф.И.О

Настоящий опросный лист составлен в 2 (двух) экземплярах в моем

присутствии и по моим предложениям. /____ подпись ___/ФИО/.

Я, Ф.И.О. ознакомлен(а) о праве в соответствии со ст. 5 Закона о СОУТ

(N 426-ФЗ) личного присутствия при проведении СОУТ на своем рабочем месте и

временем проведения СОУТ в период с "__" ________20___ г. по "__"

________20__ г.:

_________ ________________ __________________

Дата подпись Ф.И.О. работника