Приложение N 2. СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ (Форма N 070/у)

Код формы по ОКУД _____________

Код учрежд. по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 070/у

Утверждена Приказом Минздрава России

от 14.06.2001 N 215

Наименование учреждения

СПРАВКА

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

Настоящая справка не заменяет санаторно - курортной карты и не

дает пациенту права поступления в санаторий или амбулаторно -

курортное лечение.

Выдана __________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает _____________________________________

указать диагноз (по желанию пациента)

ему (ей) рекомендуется лечение:

- курортное ______________________________________________________

указать рекомендуемые курорты

__________________________________________________________________

а) в санатории _________________________________________________

указать профиль

б) амбулаторно - курортное (подчеркнуть) _________________________

В местном санатории (вне курорта) ________________________________

указать профиль санатория

Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка

действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы

пациента. Она представляется для получения путевки и остается в

учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо

обратиться за санаторно - курортной картой в лечебно -

профилактическое учреждение, выдавшее справку.

М.П.

Лечащий врач ___________________________

Заведующий отделением __________________

или председатель КЭК

"___" _______________ 20__ г.