2.5. Инструментальная диагностика

- Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при трехфазной компьютерной томографии (КТ):

- плотность тканевого компонента до контрастирования (нативная);

- плотность в тканевую фазу контрастирования (артериальная и венозная фазы);

- плотность в отсроченную (через 10 мин. после введения контраста) фазу контрастирования (фаза вымывания).

При получении высокоплотных КТ-значений в нативную фазу, задержки контраста в отсроченной фазе - злокачественный потенциал опухоли рекомендуется оценивать, как высокий.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Комментарии:

Основным критерием при формировании показаний к операции долгое время являлся размер новообразования, что приводило, с одной стороны, к большому числу необоснованных вмешательств при опухолях более 3 - 4 см, с другой стороны - к недооценке злокачественного потенциала образований малого размера при метастатических поражениях и АКР. После введения денситометрических критериев злокачественности опухоли удалось оптимизировать показания к оперативному лечению не только на основании размеров опухоли. В настоящий момент основное внимание в диагностике АКР сконцентрировано на количественных показателях трехфазной КТ [28, 29].

КТ-семиотика инциденталом надпочечника оценивается в результате определения плотности жировых и нежировых структур в неконтрастную фазу (жировые структуры имеют пониженную плотность). Богатые липидами ткани характерны для доброкачественных аденом коры надпочечника. Однако около 25% доброкачественных аденом могут не иметь низкой "неконтрастной" плотности. При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контраста получены данные, что аденомы коры надпочечника быстро снижают показатели плотности (через 10 мин. после введения контраста, т.н. показатель "wash-out", более чем на 50%), в то время как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного вещества. Измерение этого показателя имеет близкую к абсолютным значениям диагностическую ценность при дифференциальном диагнозе аденом с одной стороны, от феохромоцитомы, АКР и метастатической карциномы с другой.

Низкая (менее 10 - 15 HU) нативная плотность тканевого компонента при КТ или быстрое снижение интенсивности сигнала после внутривенного контрастирования абсолютно нехарактерны для АКР, метастазов и феохромоцитомы. Дифференциальный диагноз с феохромоцитомой осуществляется на основании биохимического исследования (нор)метанефрина.

Дополнительным существенным преимуществом КТ является возможность оценки критерия плотности опухоли в фазу вымывания (wash-out). Метастатическое поражение должно быть исключено/подтверждено в первую очередь у больных с анамнезом онкологического заболевания. Также, вероятность метастатического поражения рассматривается при двустороннем поражении надпочечников, особенно при отсутствии явлений гормональной активности, при наличии КТ-признаков, характерных для метастазов. Пациенты с подобными поражениями должны проходить онкологическое обследование для исключения распространенного опухолевого процесса (в первую очередь рака легкого, желудка, колоректального рака).

- УЗИ органов брюшной полости рекомендовано для первичной диагностики опухолей надпочечников.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: УЗИ обладает высокой чувствительностью, но более низкой, в сравнении с КТ, специфичностью и может быть использовано для первичной диагностики опухолей надпочечников в случае невозможности выполнения компьютерной томографии.

- МРТ рекомендовано для первичной диагностики опухолей надпочечников, а также для исключения метастатического поражения головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии: МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей надпочечников оценки распространенности процесса, в том числе поражения смежных структур. Однако специфичность методов значительно ниже в связи с отсутствием четких количественных денситометрических показателей [30].

Остеосцинтиграфия рекомендована при подозрении на метастатическое поражение костей скелета. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- При небольших размерах опухоли (до 4 см) в качестве верифицирующего метода рекомендуется выполнение позитронно-эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-¹⁸ФДГ). Высокая метаболическая активность (SUV (standartised uptake value) более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Комментарии: В случае подозрения на АКР или метастазы при КТ-плотных образованиях малого размера (например, до 4 см) рекомендовано проведение ПЭТ-¹⁸ФДГ, так как метод позволяет определить не только насыщенность опухолевых липидов, но и метаболическую активность образования. Если определяемый при ПЭТ-¹⁸ФДГ накопительный критерий SUV более 3, то вероятность злокачественного поражения приближается к абсолютным значениям [31 - 35].