3.1 Хирургическое лечение

- При I - III стадиях АКР (ENSAT) при возможности адекватной (R0) резекции в специализированном центре рекомендовано хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: Оперативное пособие рекомендовано провести в кратчайшие сроки после проведения адекватной диагностики в виду метастатической агрессивности АКР. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо [36]. Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли сразу после ее обнаружения. Акцент на срочности оперативного вмешательства связан с быстрым увеличением размеров опухоли и высокой вероятностью метастазирования. Если на момент обнаружения опухоли метастазы не выявляются, то выгода операции очевидна, т.к. она нацелена на полное излечение.

- При проведении оперативного лечения рекомендуется проведение мероприятий направленных на:

- снижение риска эмболических осложнений тромботического и опухолевого генеза;

- снижение агрессивности манипуляций, приводящих к нарушению капсулы опухоли;

- выполнение аортокавальной и вазоренальной лимфодиссекции.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии: Среди наиболее частых проблем, затрудняющих хирургическое лечение АКР, можно отметить:

- компрессия нижней полой вены, инфильтрация стенки нижней полой вены опухолью. Клинически выраженного синдрома нижней полой вены, как правило, не отмечается в связи с постепенной адаптацией к венозной гипертензии системы кавапортакавальных анастомозов. Дополнительными диагностическими методами являются восходящая каваграфия, допплерографическое исследование кровотока в крупных венозных сосудах. Исходом операции может стать перевязка нижней полой вены или ее протезирование;

- инвазия опухолью печени, печеночно-двенадцатитиперстной связки, поджелудочной железы, почки (местно-распространенная опухоль надпочечников). Проблема сопряжена с возможным расширением объема операции до резекции печени, необходимостью наружного или внутреннего желчеотведения, резекции поджелудочной железы, спленэктомии, нефрэктомии или резекции верхнего полюса почки;

- высокая вероятность эмболических осложнений является основной причиной интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у больных АКР. Эмболия может быть обусловлена несколькими факторами или их сочетанием:

- наличием гиперкортицизма/гиперандрогении, способствующих исходной гиперкоагуляции;

- массивной интраоперационной кровопотерей с одномоментным переливанием больших объемов компонентов крови;

- наличием опухолевых тромбов;

- отсутствием предоперационных профилактических мероприятий, снижающих риск тромбоэмболии.

Среди профилактических мероприятий должны рассматриваться гепаринопрофилактика, установка венозных тромбоулавливающих зондов. Последнее может быть затруднено из-за опухолевой компрессии нижней полой вены.

Нарушение капсулы опухоли практически в 100% наблюдений приводит к местным рецидивам АКР. Прецизионность манипуляций при удалении опухоли является чуть ли не основной задачей хирурга, так как местная опухолевая диссеминация практически "сводит на нет" все усилия в отношении выполнения R0-резекции [37 - 39].

Лучшие результаты лечения при АКР достигаются при выполнении превентивной лимфаденэктомии во время хирургического вмешательства [40, 41].

При отсутствии явных признаков инвазии в паренхиму или ворота почки, необходимости в "превентивной" нефрэктомии (нефрадреналэктомии), для повышения радикальности резекции, нет. Достаточна резекция жировой капсулы почки с отступлением от краев опухоли на 2 - 3 см.

- Эндоскопическую адреналэктомию при АКР рекомендовано выполнять только в учреждении, обладающем достаточным опытом подобных вмешательств. Эндоскопический доступ должен быть ограничен I и II стадией заболевания (ENSAT). При большей распространенности процесса эндоскопическая операция противопоказана, так как возможность выполнения лимфаденэктомии и адекватной ревизии и резекции соседних органов ограничена, радикальность вмешательства сомнительна.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Основная проблема лапароскопической адреналэктомии - высокая частота диссеминации опухоли по брюшине после операции, вследствие интраоперационного повреждения капсулы опухоли. Часть экспертов придерживается мнения, что при размере опухоли более 5 см и/или подозрении на злокачественность опухоли по результатам предоперационного обследования - вероятность диссеминации опухоли при нарушении капсулы значительно выше, чем при открытом вмешательстве [42 - 48]. Недискутабельным пунктом данной рекомендации является специализированный характер учреждения и опыт операционной бригады.

- При резектабельных формах местного рецидива или при солитарных/единичных метастазах возникших после операции, повторная R0 резекция рекомендована как наиболее эффективный и предпочтительный вариант лечения, так как обеспечивает наиболее длительный безрецидивный период или продолжительность жизни. Безрецидивный период более 1 года после первой операции является благоприятным прогностическим фактором при хирургическом лечении рецидивов или метастазов АКР.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Комментарии: Частота прогрессирования АКР после хирургического лечения в течение 5 лет достигает до 80 - 85%. Единственным методом, обеспечивающим длительное выживание при рецидивах или метастазах остается повторная "радикальная", то есть R0 резекция - ее возможность следует рассматривать у каждого больного с учетом распространенности процесса, особенностей предыдущего хирургического лечения, биологических особенностей опухоли, таких как степень злокачественности и темп роста [49 - 52].

- Рекомендуется включать в морфологическое исследование опухоли надпочечника одну из принятых систем балльной оценки злокачественного потенциала опухоли и иммунногистохимическое исследование для оценки ее органной принадлежности. При констатации злокачественного потенциала опухоли принципиально важна оценка пролиферативного индекса Ki-67 для оценки прогноза агрессивности заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

Комментарии: Послеоперационная диагностика. В настоящее время наиболее распространена панель по критериям световой микроскопии Weiss [53, 54].

Каждый из 9 критериев оценивается в 1 балл:

- Высокий ядерный индекс;

- Митотический индекс более 5% в 500 полях зрения;

- Атипические митозы;

- Более 75% эозинофильных клеток в опухоли;

- Неструктурированность более 1/3 опухоли;

- Некрозы;

- Опухолевая венозная инвазия;

- Опухолевая синусоидальная инвазия;

- Инвазия в капсулу.

При наборе 3 баллов и более по Weiss-шкале выставляется диагноз АКР.

Существует альтернативная по подсчету баллов, однако схожая по набору параметров световой микроскопии система van Slooten и соавт. [55] для дифференцировки доброкачественных и злокачественных адренокортикальных опухолей, панель включает в себя оценку следующих параметров:

- обширные регрессивные изменения (некроз, кровоизлияния, фиброз, кальцификация) 5,7 баллов;

- потеря нормальной структуры 1,6 баллов;

- ядерная атипия 2,1 баллов;

- ядерная гиперхромия 2,6 баллов;

- неправильные ядрышки 4,1 баллов;

- митотическая активность (>= 2 в 10 полях зрения при большом увеличении) 9,0 баллов;

- сосудистая или капсульная инвазия 3,3 балла;

Гистологический индекс > 8 по шкале van Slooten констатирует высокий злокачественный потенциал опухоли надпочечника.

Сравнительное изучение диагностической ценности балльной оценки перечисленных систем несколько отличается у разных исследователей, однако доказана несомненная польза их применения [56, 57], чувствительность шкал в отношении АКР и метастазов составляет около 92% и значительно возрастает при использовании консилиума патологов.

При сомнительной органной принадлежности или неопределенном злокачественном потенциале опухоли ведущее значение приобретает ИГХ исследование. Наиболее часто с этой целью используют оценку интенсивности экспрессии белка p53, Ki 67, кальретинина, цитокератинов 8 и 18, виментина, ингибина , мелана A, стероидного рецептора коактиватор-1 (SRC-1), протеина S-100, Pax8, хромогранина A, нейроспецифической энолазы, синаптофизина.

Предметом дискуссии являлось прогностическое значение количества Weiss- или van Slooten-баллов, однако балльная система параметров световой микроскопии в качестве прогностического критерия уступает пролиферативному индексу Ki-67. При повышении индекса Ki-67 более 10% вероятность рецидива АКР после R0-резекции составляет не менее 80%. Прогностическое значение других маркеров ИГХ в отношении АКР в настоящий момент находится в стадии исследования и накопления анализируемого материала.