3.2.1 Первая линия терапии

Целью терапии является достижение полной ремиссии, в т.ч. молекулярной, что соотносится с длительными БСВ и ОВ.

- Рекомендуется проведение индукционной терапии с использованием высоких доз цитарабина.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: Принимая во внимание медиану возраста больных старше 50 лет, необходимость в проведении 6 - 8 циклов терапии длительностью 21 - 28 дней, высокодозные режимы чередуются (альтернируются) с CHOP-подобными схемами: R-HyperCVAD/R-HMA, R-MaxiCHOP/R-HD-AraC, R-CHOP/R-DHAP. Однако, принимая во внимание отсутствие значимой эффективности курсов HyperCVAD и MaxiCHOP над курсом CHOP в терапии ЛКМ, а также превышающую токсичность над эффективностью метотрексата, схемой выбора в терапии молодых и соматически сохранных пациентов может служить R-CHOP/R-HAD (6 - 8 курсов, в зависимости от времени достижения ремиссии). [38, 43]

При высоком риске развития синдрома лизиса опухоли, особенно при гиперлейкоцитозе более 50,0 x 109/л, возможно исключение из первого курса терапии ритуксимаба или проведение предфазы циклофосфамидом** и дексаметазоном**. Ряд европейских исследователей придерживаются схем индукционной терапии, включающих средние дозы цитарабина** в комбинации с цисплатином** (R-CHOP/R-DHAP). Однако снижение дозы в индукционной терапии нивелируются добавлением цитарабина** к тотальному облучению тела (ТОТ) во время предтранслплантационного кондиционирования. К настоящему времени большинство исследователей склоняется к исключению из схем ПХТ высокодозного метотрексата** из-за его высокой токсичности и отсутствия значимой эффективности.

- Рекомендуется при достижении ЧР или ПР выполняется сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток с очисткой трансплантата in vivo от возможной контаминации CD20+ клетками ритуксимабом**. [46]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

В качестве кондиционирования (высокодозной консолидации) при ЛКМ в используются ТОТ в дозе 12 - 14 Гр со снижением дозы над легкими до 8 Гр в комбинации с цитостатическими препаратами (циклофосфамид**, этопозид**, мелфалан**, цитарабин**) или высокодозные схемы ПХТ, например, BEAM. [21, 46, 61]

Рандомизированных исследований различных режимов кондиционирования не существует. При анализе регистра EBMT (Европейского общества трансплантации костного мозга) преимущество ТОТ продемонстрировано только у пациентов с частичной ремиссией заболевания. При достижении полной ремиссии лучшей эффективностью и безопасностью обладает кондиционирование по схеме BEAM +/- R. В реальной клинической практике в России тотальное облучение тела на сегодняшний день практически не используется. В связи с нерегулярностью поставок кармустина** в режиме кондиционирования возможно использование ломустина** или бендамустина** 140 - 200 мг/м2 однократно. [43]

Необходимость в применении поддерживающей терапии ритуксимабом** после выполнения интенсивной индукционной терапии и аутоТГСК на сегодняшний день не определена. [28] В рандомизированном исследовании Le Gouill с соавт. в группе больных, получавших поддерживающую терапию ритуксимабом** после аутоТГСК, отмечено статистически достоверное улучшение БСВ по сравнению с больными без поддерживающей терапии. Однако при анализе ОВ в обеих группах различий при медиане наблюдения 2 года не получено. Кроме того, длительное использование антиCD20 антител после интенсивной индукционной терапии приводит к необходимости массивной заместительной терапии иммуноглобулинами.

- Рекомендуется контрольные обследования в течение первого года после аутоТГСК выполняются каждые 3 месяца и включают КТ (при необходимости УЗИ), желателен контроль минимальной остаточной болезни в костном мозге.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: молекулярный рецидив может быть купирован монотерапией ритуксимабом**. Эндоскопические методы исследования, особенно фиброколоноскопию, целесообразно выполнять у больных с вовлечением ЖКТ 1 раз в 6 месяцев. Большинство рецидивов возникают в течение первых трех лет после аутоТГСК. Динамическое наблюдение после аутоТГСК проводится не менее 5 лет с интервалом 3 - 6 месяцев.

Сочетание высокого риска, определяемого по шкале MIPIb, гиперлейкоцитоза более 40 - 50 x 109/л и бластоидного варианта является фактором крайне неблагоприятного прогноза, даже при выполнении интенсивной индукционной терапии и аутоТГСК. Это делает возможным рассмотрения вопроса о выполнении трансплантации аллогенного костного мозга в первой ремиссии болезни ("тандемная" трансплантация). [61]

- Рекомендуется выполнять люмбальную пункцию у больных с бластоидным вариантом заболевания и наличием опухолевого гиперлейкоцитоза.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: Четких рекомендаций по профилактике нейролейкемии нет