3.3.1. Первая линия терапии

Целью терапии в этой группе является достижение ремиссии и ее поддержание нехимиотерапевтическими агентами. Выбор тактики, в первую очередь, определяется соматическим статусом пациента, наличием сопутствующей патологии и признаков почечной недостаточности. Проводится 6 - 8 курсов индукционной ПХТ с последующей поддержкой ритуксимабом**. В ряде случаев, у соматически сохранных больных в возрасте до 70 лет возможно выполнение аутоТГСК (режим кондиционирования BEAM-R). [29]

- Рекомендуется: в настоящее время базовыми режимами терапии соматически сохранных больных старше 65 лет являются комбинации R - B** и R-CHOP. [47]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).

Комментарии: в проспективном рандомизированном исследовании эффективность режима R-B оказалась выше R-CHOP при более благоприятном профиле токсичности - медиана беспрогрессивной выживаемости составила 35,4 месяцев против 22,1 месяцев, соответственно. Однако при более длительном наблюдении эффективность обоих режимов оказалась схожей. Применение флударабина** в первой линии терапии нецелесообразно из-за высокой токсичности. К более интенсивным вариантам индукции можно отнести схему R-BAC (ритуксимаб** 375 мг/м2 в 0 или 1 дни, бендамустин** 70 мг/м2 в 1 - 2 дни и цитарабин** 500 мг/м2 в 1 - 3 дни 1 р/д). Применение более интенсивных режимов терапии сопряжено с высокой токсичностью и невыполнимостью плана терапии, что негативно сказывается на возможности достижения ЧР и ПР. Другим, довольно интенсивно применяемым в Европе режимом терапии является комбинация RiBVD - ритуксимаб** 375 мг/м2 в 1 день, бендамустин** 90 мг/м2 в 1 - 2 дни, бортезомиб** 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11 дни и дексаметазон** 40 мг во 2 день однократно, шесть 28-дневных циклов. Частота достижения полных ремиссий составляет 75%, а беспрогрессивная выживаемость достигает 70% в течение 2 лет. Менее интенсивные схемы для больных с наличием тяжелой сопутствующей патологии: R-CVP, комбинации аналогов пуринов (кладрибин**) с ритуксимабом** и алкилирующими препаратами, метрономная терапия R-PEPC. Возможно участие в клинических исследованиях первой линии терапии, т.к. применение новых малотоксичных таргетных препаратов позволит, по всей видимости, увеличить общую выживаемость в этой группе больных.

- Рекомендуется: поддерживающая терапия ритуксимабом достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость пожилых пациентов ЛКМ, достигших ремиссию после среднедозной индукционной терапии. Проводится каждые 2 месяца в дозе 375 мг/м2 в течение 2 лет или до прогрессирования болезни. Профилактика нейролейкемии проводится пациентам с бластоидным вариантом заболевания, гиперлейкоцитозом и при наличии симптомов вовлечения ЦНС.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).