2. Расчет у детей, получающих в настоящее время опиоидные анальгетики

Пример 1. Переход с морфина короткого действия, вводимого подкожно или внутривенно, на морфин пролонгированного действия "через рот" (таблетки морфина с 1 года, капсулы морфина детям с массой тела более 20 кг).

- У ребенка основная суточная доза морфина короткого действия составляет 55 мг п/к (в/в). Это эквивалентно минимум 110 мг морфина короткого действия для приема через рот (т.к. доза через рот в 2 раза больше, чем доза п/к, и в 2 - 3 раза больше, чем в/в).

- 110 мг морфина короткого действия (через рот) эквивалентны 110 мг морфина пролонгированного действия (через рот). Режим приема - по 55 мг 2 раза в день (каждые 12 часов).

- Расчет разовой резервной дозы морфина на случай прорывной боли: 110 мг : 6 = 18 мг морфина короткого действия через рот (или 9 мг подкожно).

Пример 2: Переход с морфина, вводимого подкожно или внутривенно, на фентанил парентерально.

Ребенок с интенсивной болью получает морфин в течение трех недель. Из-за быстрого прогрессирования злокачественной опухоли ему постоянно увеличивали дозу морфина. Сейчас он получает 500 мг в сутки морфина в виде инфузии п/к. На этой дозе появились побочные эффекты морфина со стороны нервной системы, слабость, миоклонус. Было решено перевести ребенка на альтернативный опиоидный анальгетик фентанил парентерально.

Все пересчеты должны быть проведены через суточную дозу перорального морфина.

- Расчет пероральной суточной дозы морфина: 500 мг морфина п/к x 2 = 1000 мг.

- Расчет эквианальгетической парентеральной суточной дозы фентанила: 1000 мг морфина через рот : 150 = 6,67 мг. В первые сутки дать дозу фентанила меньше на 25%: 0,25 x 6,67 = 1,67 мг. Следовательно, доза парентерального фентанила на первые сутки: 6,67 - 1,67 = 5 мг в сутки путем непрерывной парентеральной инфузии. Далее при необходимости довести суточную дозу парентерального фентанила до 100% (т.е. до 6,67 мг в сутки).

Пример 3. Переход с морфина короткого действия, принимаемого через рот (в РФ не зарегистрирован), на морфин пролонгированного действия "через рот" (таблетки морфина с 1 года, капсулы морфина детям с массой тела более 20 кг).

День 1. Ребенок весом 30 кг получает быстродействующий морфин короткого действия в стартовой дозе 1 мг/кг в сутки, т.е. 30 мг морфина в сутки или по 5 мг каждые 4 часа. Ему же рассчитана резервная доза для прорывной боли в объеме 1/6 от суточной дозы, что составляет 5 мг.

День 2. Ребенок нуждался в четырех резервных дозах по 5 мг.

День 3. Ребенок нуждался в двух резервных дозах по 5 мг. Оценку эффективности обезболивания провели через 48 часов, т.к. были выходные. Поэтому рассчитали среднее количество резервных доз, которое потребовалось за эти двое суток, чтобы адекватно увеличить основную суточную дозу морфина:

- Среднее количество резервных доз: 4 дозы + 2 дозы = 6 доз : 2 суток = 3 дозы.

- Расчет дозы морфина, полученной введением резервных доз: 5 мг x 3 дозы = 15 мг.

- Расчет новой основной суточной дозы морфина короткого действия: 30 мг + 15 мг = 45 мг.

- Расчет новой дозы морфина короткого действия для прорывной боли : 45 мг: 6 = 7,5 мг.

День 4. У ребенка не было эпизодов прорывной боли. Поэтому решено считать обезболивание подобранным и перевести ребенка на морфин пролонгированного действия:

- Основная суточная доза морфина короткого действия составляет 45 мг через рот.

- 45 мг морфина короткого действия (через рот) в сутки эквивалентны 45 мг морфина пролонгированного действия (через рот). Режим приема - 2 раза в день (каждые 12 часов).

Пример 4. Переход с морфина короткого действия на ТТС фентанила (детям с 2 лет). ТТС фентанила является формой препарата пролонгированного действия. Поэтому его наклеивают только после того, как доза препарата была подобрана с помощью морфина короткого действия.

Пример: Пациент 16 лет, 50 кг, со злокачественной опухолью забрюшинного пространства, сильный болевой синдром, тошнота, рвота. Начато обезболивание с помощью внутривенной инфузии морфина в суточной дозе 0,015 мг/кг/час.

Расчет стартовой дозы морфина для введения подкожно или внутривенно:

- Суточная "основная" доза морфина для введения внутривенно: 0,015 мг x 50 кг x 24 часа = 18 мг в сутки.

- В стационаре режим введения может быть в/в, струйно каждые 4 часа (по 3 мг морфина в/в, струйно 6 раз в сутки), однако это опасно развитием высоких пиковых доз на фоне быстрого введения препарата, поэтому - в/в, струйно - может использоваться только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. В других случаях предпочтительным является введение: п/к болюсно, в/в или п/к - путем длительной инфузии.

- Рассчитанная "основная" доза может быть заправлена в шприцевой насос для непрерывной суточной инфузии в течение 24 часов:

для внутривенной инфузии развести морфин до 48 мл 0,9% NaCl, скорость инфузии = 48 мл : 24 часа = 2 мл в час;

для подкожной инфузии развести морфин до 10 мл 0,9% NaCl, скорость 0,4 мл/час

- "Резервная" доза для в/в или п/к введения (1/6 от суточной "основной" дозы для в/в введения): 18 мг : 6 = 3 мг. Внутривенно струйно может вводиться только в стационаре и только при необходимости быстрого купирования очень сильного болевого синдрома. Эта же доза может быть дана через рот (3 мг x 2 = 6 мг, но пациент не может ее принимать перорально) или введена подкожно болюсно, медленно за 1 - 2 мин (доза для подкожного введения равна в/венной дозе, т.е. составляет 3 мг).

- Оценка эффективности обезболивания и необходимой дозы морфина должна выполняться каждый день. Увеличение дозы морфина должно производиться, если больному понадобилось более 1 - 2 "резервных" доз морфина в сутки.

День 1. Пациенту понадобились 6 "резервных" доз, которые вводились в/в струйно, медленно. Ему была увеличена суточная доза морфина.

- Расчет суммы "резервных" доз, введенных за первые сутки: 3 мг x 6 доз = 18 мг

- Расчет новой "основной" суточной дозы морфина для в/в инфузии: 18 мг + 18 мг = 36 мг в сутки

- Расчет новой "резервной" дозы для введения в/в струйно, медленно: 36 мг : 6 = 6 мг

День 2. Пациент получал 36 мг морфина в сутки путем продолжительной инфузии. Ему понадобилось еще 4 "резервные" дозы.

- Расчет суммы "резервных" доз, введенных за вторые сутки: 6 мг x 4 дозы = 24 мг.

- Расчет новой "основной" дозы морфина: 36 мг + 24 мг = 60 мг.

- Расчет новой "резервной" дозы морфина: 60 мг : 6 = 10 мг.

День 3. Пациент получал 60 мг морфина в сутки путем продолжительной инфузии. Ему понадобилась еще одна доза морфина, которая была введена подкожно, болюсно.

- Расчет новой "основной" дозы морфина: 60 мг + 10 мг = 70 мг

- Расчет новой "резервной" дозы морфина: 70 мг : 6 = 11,6 мг

Дни 4 - 7. За эти дни пациент не нуждался в дополнительных введениях морфина. Было принято решение перевести его на ТТС фентанила.

- Расчет "размера" ТТС фентанила: 1/3 от суточной дозы морфина, принятого перорально.

- Пересчет морфина, введенного внутривенно, на пероральный морфин: 70 мг x 2 = 140 мг.

- Расчет дозы ТТС фентанила: 140 мг : 3 = 46,7 мг.

- Т.е. пациент нуждается в следующем размере ТТС фентанила: 50 мкг/час фентанила.

- При наклеивании ТТС фентанила помечается дата и время. Пластырь переклеивается через 72 часа ровно в то время, когда он был наклеен. ТТС фентанила начинает действовать через 18 - 24 часа после наклеивания и действует 24 часа после отклеивания.

- После ПЕРВОГО наклеивания ТТС фентанила необходимо продолжить обезболивание морфином в прежней дозе.

День 8. Пациенту был наклеен ТТС фентанила в 10-00, морфин в дозе 70 мг вводился путем в/в непрерывной суточной инфузии до 6-00 следующего дня. [43]

Пример 5. Переход с фентанила короткого действия на ТТС фентанила (детям с 2 лет).

Пациент 5 лет, весом 18 кг, с интенсивной болью. Пациент находился в стационаре, где эффективная терапия боли достигнута внутривенной инфузией фентанила в дозе 1,5 мкг/кг в час. Для перевода пациента на неивазивную форму ТТС фентанила необходимо подсчитать дозу фентанила, получаемую пациентом в час. Умножаем вес пациента 18 кг на 1,5 мкг/кг в час, получаем 27 мкг в час. Эта доза чуть меньше ТТС фентанила 25 мкг/час, что может потребовать в последующем увеличения дозы. Наклеиваем ТТС фентанила 25 мкг/час, сохраняя в/в инфузию фентанила на первые 5 - 6 часов 1,5 мкг/час и далее постепенно уменьшаем скорость внутривенной инфузии фентанила на 0,5 мкг/кг в час каждые последующие 1 - 2 часа до полного прекращения, обращая внимание на наличие боли. Если эффективность обезболивания будет недостаточной, внутривенную инфузию фентанила сохраняют (обычно 1/4 от дозы до наклеивания ТТС фентанила) с постоянным наблюдением за пациентом и через 72 часа повышают дозу ТТС фентанила на 12,5 мкг/час и наклеивают два пластыря: один - 25 мкг/час и второй - 12,5 мкг/час. Далее смена обоих пластырей ТТС фентанила происходит одновременно через 72 часа от момента наклеивания. При недостаточном обезболивании коррекцию дозы ТТС фентанила следует осуществлять постепенно, с шагом 12,5 мкг/ч. Доза ТТС фентанила не должна увеличиваться чаще, чем один раз в 72 ч.