3.4 Рекомендуемая интенсивная ПХТ и ВХТ

- Рекомендуется начинать каждый курс ПХТ не позднее 21 дня от начала предыдущего.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: в клиническом анализе крови на момент начала очередного курса ПХТ уровень лейкоцитов должен быть > 2,0 x 10⁹/л, тромбоцитов > 75 x 10⁹/л. Если уровень тромбоцитов или лейкоцитов ниже, то начало очередного курса ПХТ откладывают до восстановления показателей крови.

Схема ПХТ:

1. циклофосфамид** 400 мг/м²/день (при весе до 12 кг - 13 мг/кг массы тела), дни 1 - 5, в/в капельно в 200 мл раствора 0,9% NaCl за 1 час;

2. карбоплатин** 500 мг/м²/день (при весе до 12 кг - 12 мг/кг массы тела), день 5, в/в капельно в 400 мл раствора 0,9% NaCl за 6 часов;

3. этопозид** 100 мг/м²/день (при весе до 12 кг - 3,3 мг/кг массы тела), дни 1 - 5, в/в капельно в 200 мл раствора 0,9% NaCl или 5% раствора глюкозы за 1 час;

4. месна** - 400 мг/м²/день, дни 1 - 5, в/в капельно.

- На этапе консолидации рекомендуется ВХТ препаратами треосульфан и мелфалан** с последующей трансплантацией ауто-ГСК.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Мобилизация ауто-ГСК начинается в фазе восстановления гемопоэза после 2 курса индуктивной ПХТ с применением Г-КСФ. В случае, если Г-КСФ применялись на протяжении фазы аплазии, то при появлении в крови больного более 1000/мкл лейкоцитов и стабильном или растущем абсолютном количестве тромбоцитов, доза Г-КСФ удваивается. Если Г-КСФ не вводились в течение периода аплазии, рекомендовано начинать их введение на фоне начала подъема абсолютного числа лейкоцитов выше 1,0 x 10⁹/л при стабильном или растущем абсолютном числе тромбоцитов. Доза Г-КСФ может варьировать от 5 и менее до 10 и более мкг/кг/день. Сепарация ауто-ГСК начинается, как правило, на 4-й день мобилизации (после введения 3 доз Г-КСФ) и продолжается ежедневно до получения необходимого количества ауто-ГСК. Введение Г-КСФ продолжается до дня последнего сеанса сепарации. Сбор ауто-ГСК рекомендовано осуществлять на непрерывно поточном сепараторе. За сутки до начала сеанса сепарации рекомендована установка двухпросветного центрального венозного катетера диаметром 16 G с целью обеспечения скорости процедуры от 25 до 55 мл/мин в зависимости от типа аппарата и веса ребенка. Перед началом сепарации рекомендуется определять гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с формулой, тромбоциты. Рекомендуемый объем обработанной крови составляет 100 - 140 мл (приблизительно 1,5 - 2 ОЦК за сеанс). Скорость процедуры, методика профилактики цитратной интоксикации и т.д. зависят от опыта оператора и протоколов сепарации, существующих в учреждении. Конечная цель сепарации - сбор не менее 5 x 10⁶ CD34+ клеток/кг веса больного. Если набранного количества CD34+ клеток недостаточно, попытку сепарации повторяют после очередного курса ПХТ. Заполнение экстракорпорального контура донорскими эритроцитами или другими высокомолекулярными растворами может быть рекомендовано для детей с весом менее 15 кг. В полученном материале определяют количество ядросодержащих клеток и количество CD34+ клеток, после чего материал криоконсервируют.

В день 0 ауто-ГСК размораживаются в водяной бане при температуре 38 - 400 и переливаются в/в. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) назначаются после реинфузии ауто-ГСК в день 0.

- Треосульфан 10000 мг/м²/день в 4, 3, 2 дни (курсовая доза 30000 мг/м²)

- Мелфалан** 80 мг/м²/день в 3, 2 дни (курсовая доза 160 мг/м²)

- ауто-ГСК - 0 день.

- Сбор костного мозга рекомендуется осуществлять в условиях операционной. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV). Комментарии: за 48 часов до начала сбора назначаются Г-КСФ. В день сбора костного мозга Г-КСФ не вводятся. Ориентировочный объем сбора составляет 12 - 15 мл/кг веса пациента, ориентировочная клеточность - не менее 1,5 x 10⁸ ядросодержащих клеток/кг веса пациента. 2