3.1 Консервативное лечение

Целями лечения мастоидита является:

1. локализация воспалительного процесса,

2. приостановление его распространения по системе воздухоносных полостей среднего уха и за пределы височной кости;

3. смягчение субъективных и объективных симптомов;

4. предупреждение развития стойких нарушений слуха и

5. предупреждение формирования гнойного очага как причины последующего рецидивного течения [1, 10].

- Рекомендована ранняя системная антибиотикотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I - II).

Комментарии: необходимо включать антибиотикотерапию с самого начала развития заболевания, не дожидаясь результатов бактериограммы (после ее получения при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии). Антибиотики вводят парэнтерально с равными интервалами в течение суток и не отменяют до полного (биологического) выздоровления. Целесообразно назначать не менее двух антибиотиков с целью охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей [7, 41].

- Учитывая характер микрофлоры у больных антритом и мастоидитом, рекомендовано в препараты первого ряда включить антибиотики: Амоксициллин + Клавулановая кислота**, внутривенно (медленно или в виде инфузии) каждые 6 - 12 ч взрослым и детям старше 12 лет по 1,2 г; детям до 12 лет - из расчета 30 мг/кг. Курс лечения 7 - 10 сут или Тикарциллин + Клавулановая кислота взрослым внутривенно по 3,0 г 2 - 3 раза в сутки, в течение 7 - 10 сут или парентеральные цефалоспорины II и III поколения: Цефуроксим внутривенно или внутримышечно. Взрослым по 0,75 г 3 ~ 4 раза в сутки при наличии грамм-положительных возбудителей и по 1,5 г 3 ~ 4 раза в сутки при наличии грамм-отрицательных возбудителей. Детям из расчета 50 - 100 мг/кг в сутки (в 3 - 4 введения). Курс лечения 7 - 10 дней. У взрослых цефуроксим применяют и в сочетании с метронидазолом внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки. Цефотаксим, цефтриаксон** и цефоперазон назначаются по 24 г в сутки в 1 - 2 приема в течение 7 - 10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I - II).

- Рекомендовано при неэффективности препаратов первого ряда и при аллергии на назначить макролиды (альтернативные средства): Кларитромицин, внутривенно (капельно) по 0,5 г в сутки (в 2 приема), курс лечения 7 - 10 сут.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II и III).

Комментарии: при тяжелом течении антрита/мастоидита (в частности с явлениями сепсиса) показано комбинированное парентеральное введение макролидных антибиотиков (кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон): Кларитромицин в/в капельно взрослым по 1 г в сутки (в 2 приема), курс лечения 7 - 10 дней или Цефотаксим в/м по 1,0 - 2,0 г 3 раза в сутки (взрослым); по 50 - 100 мг/кг/сут в 3 введения (детям). Для недоношенных детей суточная доза не должна превышать 50 мг/кг. Для в/в введения растворяют 0,5 г в 2 мл (или 1 г в 4 мл и 2 г в 10 мл стерильной воды для инъекций); вводят медленно в течение 3 - 5 мин. Для капельного введения (в течение 50 - 60 мин) растворяют 2 г препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы. Курс лечения 7 - 10 сут или Цефтриаксон в/м или в/в по 2,0 г 1 раз в сутки (взрослым). В тяжелых случаях суточную дозу увеличивают до 4 г (два введения с промежутком 12 ч). Детям по 20 - 75 мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения 7 - 10 дней или Цефоперазон в/м или в/в взрослым 1 - 2 г каждые 12 часов; при тяжелых инфекциях: 2 - 4 г каждые 8 часов или 3 - 6 г каждые 12 часов. Детям 50 - 200 мг/кг в сутки в 2 приема (каждые 12 ч). Может использоваться ванкомицин в/в капельно: взрослым - по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч.; детям - 40 мг/кг/сут, каждую дозу следует вводить не менее 60 мин. Курс лечения 7 - 10 дней. У взрослых альтернативными препаратами для парентерального введения являются фторхинолоны III - IV поколения: моксифлоксацин, левофлоксацин в/в (медленно) по 0,25 - 0,5 г 1 - 2 раза в день в течение 7 - 10 дней [3, 7, 41].

- Рекомендуется для устранения обезвоживания организма детям подкожно, интраректально или внутривенно вводят изотонический раствор натрия гидрокарбоната или декстрозы. При анемии показано переливание крови в небольших количествах (50 - 100 мл). В целях дезинтоксикации проводят внутривенное введение нативной плазмы из расчета 5 - 10 мл/кг массы тела ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II - III).

Комментарии: при тяжелом течении антрита назначают глюкокортикоиды - преднизолон, дексаметазон, триамцинолон внутривенно или внутримышечно из расчета 1 - 2 мг/кг массы тела в сутки [3, 18, 41].

- Рекомендовано использование специфической пассивной стимулирующей заместительной иммунотерапии. В этих целях применяется иммуноглобулин из расчета 0,1 - 0,3 г/кг массы тела или гипериммунная антистафилококковая плазма одноименной группы в/в из расчета 10 - 15 мл/кг массы тела ребенка.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II - III).

Комментарии: после получения бактериограммы отделяемого из уха возможно применение средств пассивной иммунотерапии - пероральное или местное применение бактериофагов (стрептококкового, стафилококкового, поливалентного пиобактериофага). [21].

- В случае развития тромбофлебита сигмовидного синуса в комплексе проводимого лечения рекомендовано включать антикоагулянты. Из прямых антикоагулянтов используют - гепарин натрий, низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция, эноксапарин натрия в средних терапевтических дозах), из непрямых - низкомолекулярные аценокумарол, фениндион и другие,

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II - III).

Комментарии: следует помнить, что назначение антикоагулянтов обязательно под контролем протромбинового индекса и МНО. [26, 31].