Приложение N 9. Заявление (рекомендуемый образец)

В ________________________________

(наименование органа местного

__________________________________

самоуправления)

от гражданина(ки) ________________

_________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________

__________________________________

(адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ________________ N _______________________________, выданный

_____________________________________ "__" ______________ ____ г., в список

граждан на получение государственного жилищного сертификата, лишившихся

жилья в результате ___________________________, произошедшего на территории

________________________________________ в ___________ 20__ года.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем). (ненужное

зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________________, выданный ________________

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

дети: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N _______________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N _______________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________________, выданный ________________

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________________, выданный ________________

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________________, выданный ________________

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________________, выданный ________________

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

__________________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания.

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего

заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

"__" _________ 20__ года ____________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________ __________________________ ________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)