1.3.3. ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ

На бланке организации

Дата, исх. номер

Государственному заказчику:

Руководителю

Федерального архивного агентства

А.Н. АРТИЗОВУ

__________________________________

115035, г. Москва, Софийская наб.,

д. 34, стр. 1

Анкета Участника закупки

N п/п

Наименование

Сведения об Участнике закупки

1.

Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма (на основании учредительных документов установленной формы;

Ф.И.О. Участника закупки - физического лица)

2.

Свидетельство о регистрации (дата и номер, кем выдано)

3.

Юридический адрес/место жительства Участника закупки (с указанием кода города)

Страна

Адрес

4.

Почтовый адрес Участника закупки

Страна

Адрес

5.

Банковские реквизиты (может быть несколько)

5.1.

Наименование обслуживающего банка

5.2.

Расчетный счет

5.3.

Корреспондентский счет

5.4.

Код БИК

6.

Сведения о выданных Участнику закупки лицензиях, свидетельствах, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указываются лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия)

7.

Телефоны Участника закупки (с указанием кода города)

8.

Факс Участника закупки (с указанием кода города)

9.

Адрес электронной почты Участника закупки

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

Подпись руководителя _______________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

МП