Приложение N 5. Справка о задолженности по налогам и сборам

Приложение N 5

Наименование налогового органа

_____________________________________

СПРАВКА

О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ

ПО СОСТОЯНИЮ НА __.__.____

(первое число месяца

подачи заявления)

____________________________________ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(полное наименование организации) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(тыс. руб.)

┌───────────────────┬────────────┬───────────────────┬───────────┐

│ Виды налогов │Наименование│Сумма задолженности│В том числе│

│ │ налога │ на __.__.____ │отсроченные│

│ │ │ │ платежи │

├───────────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│Федеральные налоги ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ Всего:│ │ │

├───────────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│Региональные налоги├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ Всего:│ │ │

├───────────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ Местные налоги ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ Всего:│ │ │

├───────────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │Общая задол-│ │ │

│ │женность │ │ │

└───────────────────┴────────────┴───────────────────┴───────────┘

Руководитель налогового органа _____________/________________/

Подпись Ф.И.О.

"__" _______________ 2001 г.

М.П.