Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на судовые радиостанции (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

службой по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

государственной услуги

по выдаче разрешений

на судовые радиостанции,

используемые на морских

судах, судах внутреннего

плавания и судах смешанного

(река-море) плавания,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 18.12.2018 N 201

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по

________________________________

(наименование территориального управления Роскомнадзора)

Исходящий N

Дата заполнения заявления

Заявление

о выдаче разрешения на судовые радиостанции

(Для получения разрешения на судовые радиостанции

в случае изменения сведений о судовладельце

(фамилии, имени, отчества (при наличии))

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Почтовый адрес заявителя
3	Адрес места жительства
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Название судна
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)
9	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)
10 <1>	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

___________________________________________________________________________

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного

(река-море) плавания)

в связи с изменением сведений о судовладельце

---------------------------------------------

Приложение: 1. копия документа, подтверждающего изменение сведений о

физическом лице.

2. копия доверенности на представление интересов заявителя.

__________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.