Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (Форма)

Орган опеки и попечительства

или организация, проводившие обследование

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни

несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ______________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N __________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

паспорт ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный

___________________________________________________________________________

регистрацией)

Адрес фактического проживания и проведения обследования ___________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Основание для проведения обследования _____________________________________

(указываются сведения, поступившие от должностных лиц организаций

(дошкольных образовательных организаций, общеобразовательных организаций,

медицинских организаций и других организаций) и иных граждан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный

регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________

__________________________________________________________________________.

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и

место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный

доход; иные сведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1.2. Отец ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный

регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________

__________________________________________________________________________.

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и

место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный

доход; иные сведения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (в частности, проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением

ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие

признаков физического и (или) психического насилия над ребенком; объяснение

родителями или лицами, проживающими совместно с ребенком, признаков

насилия; наличие случаев жестокого обращения с ребенком в прошлом) ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (в частности, соблюдение норм личной гигиены ребенка,

наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а

также возрасту и полу ребенка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище,

жилье, гигиене, обеспечении одеждой; предоставление медицинской помощи;

режим дня ребенка, режим сна, их соответствие возрасту и индивидуальным

особенностям)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.4. Социальная адаптация (в частности, наличие навыков общения с

окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения

ребенка в различной обстановке) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.5. Воспитание и образование (наименование(я) организации(ий),

осуществляющей(их) образовательную деятельность, в том числе учреждений

дополнительного образования детей, которую(ые) посещает ребенок, форма и

успешность освоения образовательных программ в соответствии с возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка; организация свободного

времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

отношений между членами семьи, влияние этих отношений на ребенка, изменения

в составе семьи в настоящем и прошлом, распределение обязанностей в семье)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (в частности, с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ___

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет _____ кв. м, состоит из __________________ комнат, размер каждой

комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м, на ___ этаже ___ в этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________

__________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

__________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (в частности, наличие отдельной

комнаты, уголка, места для сна, наличие личных вещей (игрушек, книг) в

соответствии с возрастом ребенка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.7. Обеспечение безопасности ребенка в соответствии с его возрастом (в

частности, отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам,

электроприборам, газу, риск нанесения ребенку вреда как в домашних

условиях, так и вне дома)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.8. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и

иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.9. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.10. Сведения об обеспечении основных потребностей ребенка _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4.11. Сведения об обращении родителей за оказанием им содействия в

предоставлении семье медицинской, психологической, педагогической,

юридической, социальной помощи; удовлетворенность оказанием помощи ________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту _________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________________

__________________________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

7.1. ______________________________________________________________________

7.2. ______________________________________________________________________

7.3. ______________________________________________________________________

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения

над ребенком

__________________________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1. ______________________________________________________________________

8.2. ______________________________________________________________________

8.3. ______________________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования _____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ___

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

___________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

других членов семьи)

__________________________________________________________________________;

10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

__________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (в частности, социальная,

правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная) ____________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (медицинская, психологическая,

педагогическая, юридическая, социальная) __________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание родителям

консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,

оказывающих содействие в предоставлении семье медицинской, психологической,

педагогической, юридической, социальной помощи в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации о социальном обслуживании; отобрание

ребенка у родителей (одного из них) или у других лиц, на попечении которых

он находится, в порядке, установленном семейным законодательством;

временное помещение в специализированное учреждение для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации, медицинскую организацию; в

организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в

порядке, установленном семейным законодательством Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование __________________________

Утверждаю

__________________________________________ ______________ _________________

(уполномоченное должностное (подпись) (ФИО)

лицо органа опеки и попечительства

субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления

(если законом субъекта Российской

Федерации органы местного

самоуправления наделены полномочиями

по опеке и попечительству

в соответствии с федеральными законами)

или руководитель организации, проводившей

обследование)

М.П.