Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве

Показания для проведения эпидуральной анальгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6, 7, 8, 17, 20]:

- Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень A-I).

- Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек - гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень B-IIa).

- Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень C-IIa).

- Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb).

- Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень C-IIb).

- Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах [21, 22]:

- Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.

- Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов).

- Преждевременные роды.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-Ib) [23].

- Крупный плод (при отсутствии противопоказаний) [24, 25].

- Операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве [6, 7, 8, 17, 20]:

- Информированный отказ пациентки.

- Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.

- Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).

- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении - менее 70·10⁹/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100·10⁹/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательно использование игл малого размера - 27 - 29G).

- Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.

- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).

- Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии оценивается индивидуально и согласуется с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.

- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).

- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).

- Татуировка в месте пункции.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов, определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.

Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной анальгезии [2, 26, 27]:

- Эпидуральная анальгезия (далее - ЭА) в родах - epiduralanalgesiainlabour (болюсное введение местного анестетика). В настоящее время используется программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmedintermittentepiduralbolus (PIEB) [28, 29], эпидуральная аналгезия с проколом твердой мозговой оболочки [30, 31].

- Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство - continuousepiduralinfusion (CEI).

- Контролируемая пациентом ЭА - patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.

- Спинально-эпидуральная анальгезия - combinedspinal-epidural (CSE) anesthesia. Данная технология используется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной анальгезии.

- Длительная спинальная анальгезия - continuousspinalanalgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

- Низкодозная спинальная анальгезия - интратекальное введение 1,5 - 2 мг бупивакаина. Позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.

- Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин. Интратекальное введение наркотических анальгетиков в России не разрешено.

- Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии).

- Пудендальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).

- Парацервикальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).

Эпидуральная анальгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно [6, 7, 8]:

- Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.

- Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.

- Является методом лечения дискоординации родовой деятельности.

- Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.

- Снижает уровень катехоламинов в крови матери.

- Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерных спастических сокращениях матки.

- Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарево сечение).

- Обеспечивает снижение АД.

- Снижение травмы родовых путей.

- Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

- Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

В настоящее время при проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяются современные местные анестетики (табл. 1, 2, 3, 4, 5). Современные местные анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении кокаина).