IX. Местонахождение и реквизиты Сторон

Уполномоченный орган власти

Фонд

Медицинская организация:

______________________

______________________

(наименование

уполномоченного

органа власти)

______________________

______________________

(наименование

территориального

фонда обязательного

медицинского страхования)

______________________

______________________

(наименование медицинской организации)

Местонахождение:

Местонахождение:

Местонахождение:

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

Реквизиты Уполномоченного органа власти:

Реквизиты Фонда:

Реквизиты Медицинской организации:

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________