Приложение 1. Заявка на санаторно - курортное лечение

Приложение 1

к Инструкции о порядке обеспечения

санаторно - курортного лечения

и оздоровительного отдыха в таможенных

органах Российской Федерации

ЗАЯВКА

НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

_______________________________________________

(наименование таможенного органа)

┌───┬────────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐

│ N │Наименование│Должность│Фамилия,│ Профиль │Предпола-│Реко- │

│п/п│таможни <*> │ │ имя, │санатория│гаемый │мендо- │

│ │ │ │отчество│ │срок за- │ванный │

│ │ │ │ │ │езда │регион │

├───┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Графа заполняется в заявках таможенных управлений, направляемых в медицинскую службу.

Председатель санаторно -

отборочной комиссии _______________________ __________________

(И.О. Фамилия)