Данные законного представителя

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│11. Фамилия │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество │ │

├────────────────┼───────────────────────┬─────────────────┬───────┬─────────────────────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │14. Место рождения (страна, │

│12. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│13. Дата рождения│ │республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴───────┴─────────────────────────────┤

│ │

├──────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Адрес места жительства│Страна│ │

├────────────────┬─────────┴──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт │ │

├────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────────┬────────┬────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────┴────────┴────┼────────┼────┴────────────────┴────────┴────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│16. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического│ Страна │ │

│ └─┘ └─┘ проживания │ │ │

├────────────────┬──────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт │ │

├────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────────┬─┬──────┬──┬─────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с│ │по│ │

├────────────────┴────┼──────┴────┴────────┴────┼────────┴────┴──────────────┬─┴─┴──────┴──┴─────┤

│17. Телефон │ │18. Адрес электронной почты │ │

│ (по желанию) │ │ (по желанию) │ │

├─────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────┤

│19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: │

├────────────────┬────┬──────┬─────────────┬─────────────┬────┬──────────────────────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┼────┴──────┴─────────────┴─────────────┴────┴──────────────────────────────────┤

│ Орган, │ │

│ выдавший │ │

│ документ │ │

├────────────────┴──────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┤

│20. Документ, подтверждающий права │Орган, выдавший документ:│ │

│ законного представителя: │ │ │

├────────────────┬────┬──────┬──────┴──────┬─────────────┬────┼──────────────────────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┴────┴──────┴─────────────┴─────────────┴────┴──────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│ │ │ НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ │

│ └─┘ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию): │

├────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│21. Фамилия │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество │ │

├────────────────┼───────────────────────┬─────────────────┬───────┬─────────────────────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │24. Место рождения (страна, │

│22. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│23. Дата рождения│ │республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴───────┴─────────────────────────────┤

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ

ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ

В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

┌───────────────────────────────────────┬───────┐ ┌───────────────────────────────────────┬──────┐

│ Дата подачи заявления │ │ │ Дата получения паспорта │ │

│ (заполняется законным представителем)│ │ │ (заполняется законным представителем)│ │

└───────────────────────────────────────┴───────┘ └───────────────────────────────────────┴──────┘

Подпись законного представителя Подпись законного представителя

при подаче заявления при получении паспорта

┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │

│ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется уполномоченным должностным лицом │

├─────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────┬─────┤

│ │ │┌─┐ │ │ │

│ Дата приема документов │ ││ │ Утраченный паспорт объявлен │ дата│ │

│ │ │└─┘ недействительным │ │ │

├─────────────────────────┼───────────────┼─────────────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┴─────┼─────┤

│ Регистрационный номер │ │Выдан паспорт│серия│ │номер│ │дата выдачи│ │

├─────────────────────────┼───────────────┼─────────────┴─────┴─────┼─────┴────┴───────────┴─────┤

│ Должность, фамилия, │ │ Должность, фамилия, │ │

│ инициалы и подпись │ │ инициалы и подпись │ │

│ должностного лица, │ │ должностного лица, │ │

│ принявшего заявление │ │ выдавшего оформленный │ │

│ │ │ паспорт │ │

└─────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘