Приложение N 4. Реестр таможенных платежей, числящихся за физическими лицами и индивидуальными предпринимателями (Форма)

Приложение N 4

к Порядку списания признанных

безнадежными к взысканию сумм

таможенных платежей, специальных,

антидемпинговых, компенсационных

пошлин, пеней, процентов

Форма

Реестр

таможенных платежей, числящихся за физическими лицами

и индивидуальными предпринимателями

от "__" __________ 20__ года N _____

По состоянию на 1 января 2016 года физическими лицами и по состоянию на

1 октября 2009 года индивидуальными предпринимателями не уплачены суммы

таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин,

процентов, пеней в размере:

N п/п	Фамилия, инициалы физического лица или индивидуального предпринимателя	Наименование государства, резидентом которого является физическое лицо или индивидуальный предприниматель	Вид платежа	Сумма
N п/п			Вид платежа	таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин (руб.)	пени (руб.)	процентов (руб.)	всего (руб.)






Итого
в том числе по виду платежа

Начальник (заместитель начальника)

структурного подразделения

(к компетенции которого относятся

вопросы взыскания таможенных платежей)

_________________________________ _________/___________________/

(наименование таможенного органа) (подпись) (фамилия, инициалы)