Приложение N 1. Заявление об установлении санитарно-защитной зоны (Форма)

в Федеральную службу по надзору

в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека/

в территориальный орган Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

(наименование уполномоченного органа)

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ

Заполняется заявителем:

__________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта,

застройщиком объекта)

основной государственный регистрационный номер: __________________________,

индивидуальный номер налогоплательщика: __________________________________,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с имеющимися обстоятельствами для представления настоящего

заявления в части реализации _____________________________________________,

(положение(я) постановления Правительства Российской Федерации

от 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления

санитарно-защитных зон и использования земельных участков,

расположенных в границах санитарно-защитных зон")

на основании проекта санитарно-защитной зоны ______________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование проекта санитарно-защитной зоны)

разработанного ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика

проекта санитарно-защитной зоны)

и экспертного заключения о проведении санитарно-эпидемиологической

экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны ____________________

__________________________________________________________________________,

(наименование экспертного заключения)

выполненного ______________________________________________________________

(наименование юридического лица, адрес (почтовый) места

нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя,

ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении

санитарно-эпидемиологической экспертизы

в отношении проекта санитарно-защитной зоны)

на основании _____________________________________________________________,

(реквизиты документа, предоставляющего право на проведение

санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии

с законодательством Российской Федерации)

прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны.

К настоящему заявлению об установлении санитарно-защитной зоны прилагаются

следующие документы:

1. Проект санитарно-защитной зоны на ___ л. в 1 экз. на бумажном носителе

или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной

электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения

договора с заявителем (нужное подчеркнуть);

2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической

экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны на ____ л. в 1 экз.

на бумажном носителе или в форме электронного документа, заверенного

усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица

на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя, печать (в случае, если имеется)

Представляющий интересы на основании ______________________________________

(сведения о документе, предоставляющем полномочия представителя)

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора

(территориального органа Роспотребнадзора):

Заявление принято "__" ________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность лица, принявшего заявление)