3. Сведения о представителе заявителя

3

Сведения о представителе заявителя:

3.1

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

3.2

Адрес электронной почты

3.3

Телефон

3.4

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):

____________________________________________________________________

5

Испрашиваемый срок публичного сервитута _______________________

6

Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)

________________________________

7

Обоснование необходимости установления публичного сервитута ___________

8

Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)

________________________________________________________

9

Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости

10

Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)

11

Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты

___________

(да/нет)

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления

___________

(да/нет)

12

Документы, прилагаемые к ходатайству: _________________________________

13

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме

14

Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации

15

Подпись:

Дата:

"__" ____ ____ г.