Приказ Росгвардии от 02.10.2018 N 444 (ред. от 22.11.2021) "Об утверждении Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях войск национальной гвардии Российской Федерации, в том числе при...

Приложение N 5. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Инструкции об особенностях организации

оказания медицинской помощи в медицинских

организациях войск национальной гвардии

Российской Федерации, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

утвержденной приказом Федеральной

службы войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 02.10.2018 N 444

Рекомендуемый образец

Председателю санаторно-

отборочной комиссии <1>

_______________________________

(воинское (специальное) звание,

_______________________________

фамилия и инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ________________________________ путевки в санаторий

(указывается количество путевок)

__________________________________________________________________________:

(указывается профиль санатория)

мне ___________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(полностью, отчество - при наличии) гражданина Российской Федерации,

уволенного с военной службы (службы)

__________________________________________________________________________,

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск)

супруге (супругу) ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии)

ребенку _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(полностью, отчество - при наличии),

__________________________________________________________________________,

число, месяц, год рождения)

лицу, находящемуся на иждивении _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью,

___________________________________________________________________________

отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ,

__________________________________________________________________________,

подтверждающий факт нахождения на иждивении)

в _______________ 20__ г.

(указать месяц)

Медицинские справки и иные документы, подтверждающие право на

санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск

национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях

МВД России), прилагаю.

Санаторно-курортное лечение получил(а) в _____________ году.

Имею льготы ___________________________________________________________

(указываются в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Контактный телефон: ___________________________________________________

_____________ ___________________________

(подпись) (инициал имени и фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Оборотная сторона Оборотная сторона