Приложение N 11. Акт врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения (Рекомендуемый образец)

АКТ

врачебной комиссии санатория на пациента, имеющего медицинские

противопоказания для санаторно-курортного лечения

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес санатория)

1. Пациент ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),

__________________________________________________________________________,

число, месяц, год рождения)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

(указывается адрес места жительства в соответствии

___________________________________________________________________________

с документом, удостоверяющим личность,

и (или) адрес фактического проживания)

прибыл в санаторий по путевке N _________________________________, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей путевку)

на срок с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.,

с санаторно-курортной картой от "__" ____________________ 20__ г., выданной

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)

2. Диагноз по месту медицинского отбора:

Основное заболевание: _____________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________