Заявление о рождении (Форма N 1)

Форма N 1

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000001.wmz личный прием

00000002.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

__________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

матери)

___________________________________

___________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление принято "__" _____ 20__ г.,

регистрационный N __________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

N __________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): 00000003.wmz мужской

00000004.wmz женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию

имя

отчество (при наличии)

;

указать место рождения ребенка <1>

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

Дата рождения

"__" ____________ ____ г.

"__" ____________ ____ г.

Место рождения

СНИЛС <2>

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

00000005.wmz

внести в свидетельство

00000006.wmz

внести в свидетельство

00000007.wmz

не вносить в свидетельство

00000008.wmz

не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

________________________

(наименование)

серия ____ N ____________,

________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

________________________

_______________________,

________________________

(дата выдачи)

_________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

_________________________

________________________,

_________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака __________________________________________

(наименование органа, которым была

произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

00000009.wmz медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г.,

00000010.wmz заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи

от "__" ______________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

00000011.wmz решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

Свидетельство о рождении (отметить знаком V) <3>:

00000012.wmz желаю получить в

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

00000013.wmz прошу не выдавать <4>

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться <5>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, _________________________

(дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(подпись отца)

(подпись матери)

(подпись уполномоченного лица)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2002, N 18, ст. 1724).

<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

<3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).