Заявление об установлении отцовства (Форма N 18)

Форма N 18

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000207.wmz личный прием

00000208.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

Заявление принято "__" _________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

Запись акта об установлении отцовства

N __________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)

ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок,

либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении

отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в

отношении ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): 00000209.wmz мужской

00000210.wmz женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец

Мать <3>

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________ ____ г.

"__" _________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________

________________________,

________________________

(дата выдачи)

__________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________

________________________,

________________________

(дата выдачи)

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить

знаком V и указать реквизиты документа):

00000211.wmz решение суда об установлении отцовства

00000212.wmz решение суда об установлении факта признания отцовства

от "__" __________ ____ г., _______________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

С заявлением уполномочен обратиться <4>: __________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________ серия ____ N ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

(дата выдачи)

_________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".