Заявление о рождении (Форма N 4)

Форма N 4

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" _________ 20__ г.,

рег. N _______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

Запись акта о рождении

N __________________________________

от "__" _____________ 20__ г.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(должность)

___________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(место нахождения)

___________________________________

___________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________ N ____________________,

___________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

(заполняется сотрудником медицинской организации

в отношении мертворожденного ребенка или ребенка,

умершего на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V):

00000038.wmz родившегося мертвым

00000039.wmz умершего на первой неделе жизни

пол: 00000040.wmz мужской

00000041.wmz женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие

сведения):

00000042.wmz в отношении ребенка, родившегося мертвым:

фамилию _______________________________________________________________

00000043.wmz в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <2> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении

(отметить знаком V)

00000044.wmz внести в свидетельство

00000045.wmz не вносить в свидетельство

00000046.wmz внести в свидетельство

00000047.wmz не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

_________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________

________________________,

_________________________

(дата выдачи)

_________________________

(наименование)

серия _____ N ____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________

________________________,

_________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении

брака _____________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

00000048.wmz медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

00000049.wmz медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от

"__" _________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".