Заявление (Форма N 28)

Форма N 28

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000272.wmz личный прием

00000273.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

00000274.wmz через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

00000275.wmz почтовая связь

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия __________ N __________________,

____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________,

____________________________________

(дата выдачи)

____________________________________

(контактный телефон)

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

00000276.wmz первичное свидетельство об установлении отцовства

00000277.wmz повторное свидетельство об установлении отцовства

00000278.wmz справку об установлении отцовства

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

дата рождения "__" __________________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент

его рождения)

___________________________________________________________________________

Отцом ребенка признан _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

место государственной регистрации <2> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация установления отцовства)

дата государственной регистрации <2> "__" ________ ____ г.

номер записи акта <2> __________________

Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. __________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".